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一、肝脏肿瘤射频与微波消融治疗 3．对不能根治的肝癌进行姑息性减瘤治疗，减轻症状，延长生命。 4．与TACE等其它治疗方法联合应用，增强疗效。 5. 作为肝移植前的桥梁治疗。 【适应证】 1．直径≤5cm的单发肿瘤和最大直径≤3cm数量在5个以内的原发、复发或转移性肝肿瘤。 2．肝功能Child分级A或B级，无严重的凝血功能障碍和心、肝、肾、脑功能障碍。 3．肿瘤距离胆总管、左右肝管、胆囊、胃肠道距离在0.5cm以上。 4．尤其适宜于部位特殊手术切除困难、肝功能差或门脉高压不能耐受切除的肝癌。 5．肿瘤直径>5cm或数量>5个的不适宜手术者，热消融可和TACE联合应用。 6．转移性肿瘤对化疗和内分泌治疗敏感者，热消融可与化疗或内分泌治疗联合应用。 7．肿瘤距离肝总管、左右肝管、胆囊、胃肠道距离＜0.5cm者，应予以人工腹水或酒精注射联合应用。 8．也可作为TACE后残留或复发、局限性门静脉癌栓的治疗。 9. 肝移植供体等待期的过渡治疗。 相对适应证：对于肿瘤病灶较大、数目较多者，但一般情况较好、无明显出血倾向、肝功能A或B级，不适宜手术切除和肝动脉化疗栓塞者，可行消融姑息性治疗，以减缓病情。 【禁忌证】 1. 绝对禁忌证 （1）严重的心、肺、肝、肾器官功能衰竭、意识障碍和呼吸控制困难者。 （2）存在不可纠正的凝血功能障碍和出血倾向。 （3）弥漫型肝癌，或肝外转移灶生长快无法控制。 （4）广泛门静脉癌栓、肝外胆管癌栓、肝静脉癌栓、下腔静脉癌栓。 （5）活动性胆系感染、败血症。 （6）近期有门脉高压食道静脉曲张破裂大出血者。 （7）对装有心脏起搏器者严禁实施射频消融。 2. 相对禁忌证 （1）肝功能Child-Pugh C级。 （2）PLT＜5×109 /L，凝血酶原活动度＜60%。 （3）肿瘤外凸超过1/3。 （4）顽固性大量腹水。 （5）梗阻性黄疸。 【术前准备】 1. 术前检查 （1）术前2周内常规超声或超声造影检查和三期增强CT或MRI检查，判断肿瘤是否为消融治疗适应证。比对两种影像学检查，确保肿瘤数目、大小和位置一致。 （2）血、尿、大便常规，肝、肾功能，生化指标、凝血功能，肿瘤标志物（AFP等），血型，感染疾病筛查等资料。重点注意血小板、凝血酶原时间和凝血酶原活动度、肌酐、胆红素、电解质、血糖等指标，及时发现和纠正凝血指标和生化指标等的异常。白细胞＜3×109/L、血小板＜5×109/L、肌酐＞300umol/L、AST和ALT大于正常上限三倍、Child-Pugh不能达到A或B级者，应进行相应处理和纠正。 （3）心电图，有心电图明显异常、冠心病史、心脏手术史患者需行超声心动图检查和请心脏内科会诊。 （4）胸透或胸部平片。胸廓畸形、肺部病变者应请胸外科会诊。 2. 医生的准备 （1）详细询问既往病史、药物过敏史、高血压、糖尿病等慢性病及用药情况、体内有无起搏器、金属植入物和假牙等。根据患者的年龄、基础疾病、肝脏储备功能等评估患者的获益与风险。 （2）了解影像学检查结果，包括超声、CT、MRI，明确待消融肿瘤的位置、大小、数量以及与周围组织器官的关系，确定安全穿刺路径并制定最佳治疗方案。 （3）向患者及其家属告示治疗的目的、预期治疗疗效、治疗风险以及可能发生的并发症及预防措施等，签署知情同意书。 3. 患者准备 （1）术前禁食、禁水6h。 （2）术前排空小便。 （3）按常规服用慢性高血压、糖尿病药物，但需要停用阿司匹林、华法林等抗凝药物5～7d。 4. 药品准备 （1）一般药物：麻醉药、镇静剂、镇痛药、止吐药、止血药、阿托品、激素、抗菌素、生理盐水、糖盐水、碳酸氢钠注射液等。对有感染风险的病例应预防性使用抗菌素。 （2）特殊用药：强心药、抗心律失常药、升压药、降压药、呼吸兴奋剂等。 5. 器械准备 （1）消融相关的仪器：射频或微波消融仪、消融电极、活检穿刺针、彩色多普勒超声仪。根据操作者情况准备穿刺引导架及测温针、融合成像及磁导航系统。 （2）监护及抢救设备：多功能监护仪、氧气通道、麻醉机、除颤器以及吸引器等。 （3） 其他器械：无菌探头套及消毒手术包。 【操作方法】 1．体位：根据肿瘤位置和穿刺进针路径，采取仰卧位或45°左侧卧位。左肝病变可用右侧卧位。 2．麻醉和术中监测：通常采用静脉镇痛+局麻，术中密切监测生命体征、镇痛效果和病人的反应。预估治疗时间较长、高龄及合并心肺疾病或心电图异常者，建议采用静脉麻醉。 3．消毒和局麻：常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉穿刺点。 4. 仪器的连接：检查仪器连接、检查水冷循环、消融参数设定。 5．引导计划和穿刺：根据消融范围应超出肿瘤边缘0.5cm以上的原则，结合肿瘤部位、大小、数目计划好穿刺路径和消融点数；确认应避开肺、大血管及胆管等重要组织结构。有条件的单位可应用三维超声或融合影像导航。采用先深后浅、先难后易的布针方法，尽可能预先插入所有消融电极，以免消融气体影响后续电极针的插入。 6．消融启动能量释放，按计划逐点消融，直至覆盖整个肿瘤和安全边缘。 7．退针出针时烧灼针道，预防出血和肿瘤种植，注意勿灼伤皮肤。 8. 治疗完毕，待消融区域微气泡散尽后常规超声（推荐CEUS）扫查，再次确认消融疗效是否满意，穿刺针道有无活动性出血，并观察肝周及腹腔内有无积液、积血，以便及时发现并处理并发症。 【注意事项】 1. 消融肿瘤大小以及个数无明确限制，但推荐单次治疗肿瘤数最多不超过5，肿瘤最大直径不超过5cm。当肿瘤直径较大时，建议联合TACE治疗。 2. 在不能确保安全穿刺路径或肿瘤在声像图上显示不清时，严禁盲目对肿瘤进行热消融治疗。 3. 穿刺过程要清晰显示针尖的位置，消融过程中应固定好针杆，以免针尖位置随呼吸运动发生改变。 4. 掌握一定的消融技巧，对有明确滋养动脉的肝癌，可先凝固滋养动脉再行肿瘤消融。对于外生性肿瘤的消融，可首先选择经正常肝实质穿刺消融肿瘤基底部后再行瘤体的消融，减少肿瘤破裂出血的风险。 5. 根据肿瘤位置、大小、数量以及毗邻结构等相关信息，灵活运用生理盐水建立隔离带、导管注水降温等保护手段，选择恰当的辅助治疗方法。位于肝脏表面的、邻近膈肌、胃肠道等器官或组织的肿瘤消融可通过建立人工胸腹水或放置测温针以确保安全消融；对于胆管旁肿瘤的消融治疗，可自胆总管插管至肿瘤近端持续注入低温生理盐水进行辅助降温；对胆囊旁的肿瘤可向胆囊床注水以避免胆囊壁损伤；对大血管旁肿瘤可辅以PEI治疗以确保完全消融。 6. 携带心脏起搏器的患者经评估获益大于风险时可行微波消融治疗，但在治疗过程中应该密切监测心电及血氧饱和度，并在治疗后检查心脏起搏器是否正常工作。 7. 有多发基础疾病的复杂病例应在治疗前进行多学科会诊，反复评估患者的获益与风险并制定科学合理的个性化治疗方案，以延长患者生存期和提高生活质量为目标，进行多学科联合治疗。 8. 原发初治病例消融前推荐行穿刺活检。 【并发症】 超声引导热消融治疗肝肿瘤属于微创操作，并发症的发生率较低，且多具有自限性，通常情况下无需干预处理。热消融的常见并发症及不良反应包括： 1. 腹部疼痛 是患者消融治疗后最常见的症状。通常为持续数天的1～2级疼痛，部分患者可持续1～2周。多数情况下无需干预，必要时可予以止痛药治疗。 2. 消融后综合征 治疗后患者出现的短暂的、自限性的轻度发热、恶心、呕吐等不适症状。上述症状通常在1周内消失。 3. 胸腔积液或腹腔积液 多数患者可在消融后出现少量的反应性胸腹水，多可自行吸收，无需处理。如大量胸腹水导致患者出现呼吸困难等症状则应进行穿刺抽液或引流。 4. 肝功能损伤 部分患者在治疗后出现转氨酶的升高或Child 分级的漂移，多在治疗后1周至1月内恢复。肝功能的损伤与消融肿瘤的大小以及位置有关。肝硬化严重的患者应在治疗前对肝功能进行评估，及时行保肝治疗。 5. 肾功能损害 当治疗的肿瘤多、治疗时间长时易导致一过性肾功能损害。为预防肾功能损害可用5% NaHCO3 100～250mL静脉滴注以碱化尿液，适当补液及利尿，以减少肿瘤坏死产生的酸性物质造成的损害，或用激素地塞米松减少治疗引起肾小管的水肿，保护肾功能。 6. 邻近脏器的热损伤 包括膈肌、胆道以及胃肠道的损伤。上述组织或器官的轻度损伤无需处理，但严重时可导致膈肌、胃肠道的穿孔以及胆汁漏从而引起严重并发症。因此，对邻近上述部位的肿瘤进行消融时，应当引起足够的重视。 7. 出血 多为穿刺针道或穿刺损伤大血管所致，常发生在有出血倾向或肿瘤位于肝脏表面的患者中。少量出血可行压迫止血或烧灼针道止血；活动性出血时行动脉栓塞止血、消融止血或外科止血；失血性休克在输血、补液、升压的同时行动脉栓塞止血或消融止血等治疗。 8. 肝脓肿 胆道系统的异常如存在胆肠吻合、十二指肠乳头切开、胆道支架以及不明原因的胆道积气的情况是发生肝脓肿的重要因素。治疗过程中应高度重视无菌操作，对高危患者可预防性应用抗生素，糖尿病患者术前应很好的控制血糖。 9. 其他罕见并发症 包括气胸、肿瘤种植转移、皮肤烫伤、肝内动-门脉瘘形成以及门静脉血栓形成等，通过规范化操作和对周围组织或器官的保护可预防上述并发症发生。 【疗效评估与随访】 1. 评估内容 消融后即刻评估操作是否成功及消融后1月进行疗效评估。 2. 评估方法 （1）增强CT和增强MRI：肝脏肿瘤热消融疗效评估和随访监测的金标准。 （2）超声造影：肝脏肿瘤热消融后常用的随访监测方法。对于肝内复发病灶的监测，超声造影是较为有效的影像检查方法，但增强CT和MRI可提供较好的回顾性对比和周围的解剖关系，是监测肝内及肝外复发灶有效的影像方法。因此，推荐将超声造影和增强CT或MRI结合起来进行热消融治疗肝肿瘤影像学随访。此外，在热消融治疗后应结合实验室检查，如肿瘤标志物AFP以及肝功能指标来判断治疗疗效。穿刺活检一般不作为判断疗效的常规方法，仅作为影像学诊断困难时的补充手段。 3．评价标准 （1）完全消融：治疗后首次增强CT/MRI，肿瘤内未见强化。 （2）不完全消融：治疗后首次增强CT/MRI，消融区周边在动脉期出现不规则的强化灶应高度怀疑消融不完全，可再次补充消融治疗。 （3）局部肿瘤进展：先前判定为完全消融的病灶内出现新发强化灶或周边出现与消融区相连的强化灶。 4. 随访监测 经增强影像评估为完全消融的患者，应进行规律的影像学和实验室检查随访。每3个月行超声造影、肿瘤标志物及肝功能检查、每12个月行增强CT或增强MRI检查。如随访中发现并发症或发现影像学异常，或肿瘤标志物和肝脏功能变化，随时进一步检查。 【术后记录内容和要求】 1. 基本信息 患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、治疗部位、申请目的、和术前诊断等。 2. 图像采集 采集的图像应包括每个肿瘤大小测量值的二维声像图、CDFI或CEUS声像图、微波电极或射频天线置于肿瘤位置及其针道声像图、治疗过程中气体弥散的声像图、治疗结束消融范围的声像图。 3. 文字描述 （1）术前诊断与手术名称：肝肿瘤热消融治疗术。 （2）一般情况：患者所取治疗体位，穿刺前常规消毒、铺巾，麻醉方式、麻醉用药名称、用量以及给药途径。治疗肿瘤的数目、部位、大小、回声、血流、周围有无重要脏器及血管。 （3）术后复查：治疗后15～20d超声检查腹腔有无出血。有无术后即刻超声造影评估治疗结果。 （4）结果评价：对手术过程和效果的总体评价，记录患者有无不适表现和反应，术中处理、用药和效果，并描写病人离开操作室时的一般情况。 （5）治疗后注意事项：需记录治疗后注意预防的并发症。卧床休息8h后普通进食，保持伤口干燥3d，禁止剧烈运动2周。告知可能发生的并发症，如有异常应及时随诊。 4. 署名 包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名。 二、肝脏肿瘤激光消融治疗 激光消融是通过一束连续单色光发出的热效应引起组织坏死。目前最常用的为波长1064 nm的连续Nd：YAG 激光，由于其低渗透吸收、高分散的特点，能使能量最大化分布和渗透组织。1985年激光消融治疗肝肿瘤被首次报道，此后逐渐应用于临床，取得较好疗效。由于单光纤消融范围有限，适用于小于1.0cm的肝肿瘤，1～2cm的肿瘤可用双光纤双次退针消融，大于2cm可用多光纤多次退针消融，同时根据需要选用不同功率和能量组合。 与射频和微波消融相比，激光消融产生的坏死范围较小，不适用于大肝癌的消融治疗，但由于激光消融具有方向性的特点，作用更加精准，对危险部位肿瘤进行消融时较少引起严重并发症。准确的穿刺引导光纤置入预定的肿瘤部位，合理的布排光纤是激光消融的难点；置入光纤的数量，光纤间的距离，光纤和肿瘤边界的距离，每次退出光纤的距离是保证完全消融而又不损伤周边重要结构的重要因素。 激光消融作为一种肿瘤原位消融的微创技术以其精准可控的特点对小肝癌的治疗是安全有效，尤其适用于危险部位肿瘤的消融。 三、肝脏肿瘤冷冻消融 冷冻消融是指在低温（通常为-40℃）下快速使细胞冷冻结晶，之后缓慢复温，从而对细胞膜或细胞器造成致命的损害，使得肿瘤组织发生凝固性坏死，达到消融治疗的目的。近年来随着术中超声的发展和冷消融技术的进一步提高，冷冻消融治疗肝脏肿瘤逐渐得到认可，而且一定程度上弥补了热消融治疗的不足。对于符合米兰标准的肝细胞肝癌，通常采用热消融治疗，但对于肝硬化严重的患者，在热消融治疗过程中受到“烤箱效应”的影响，使得肿瘤周边的卫星灶难以达到彻底的消融。而冷冻消融不存在“烤箱效应”，因此对于肝硬化背景下怀疑有子灶的患者来说，冷冻消融是较为合适的选择。此外，冷冻消融的消融范围较热消融大，且冷冻产生的冰球能在US、CT以及MRI上清晰的显示，从而有效的避免热消融过程中气体对影像监控的影响，因此对于边界不规则或体积较大的肿瘤可选择冷冻消融治疗。 冷冻消融和热消融相比，在治疗肝脏恶性肿瘤的有效率和生存期方面基本相同，而在局部复发率方面仍存在争议。冷冻消融治疗并发症发生率相对较低，严重并发症的发生率为3.9%～6.3%，主要包括出血、冷休克、肝脓肿、胆道损伤、胃肠穿孔以及肿瘤种植等。对于肝脏恶性肿瘤的局部治疗来说，虽然热消融是主要的治疗手段，但冷冻消融也有着消融范围大、消融边界清晰等不可替代的优势。对于热消融治疗有危险，或者严重肝硬化的患者，冷冻消融比热消融更具有临床应用价值。 注：本文内容来源于《介入性超声应用指南》
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