经皮肝脏肿瘤射频消融治疗操作规范专家共识

一、概述河南省人民医院介入科刘瑞青

局部消融是治疗肝脏肿瘤的重要手段之一，包括物理消融及化学消融。射频消融(radiofrequency ablation．RFA)是目前常用的物理消融治疗方法之一，其原理是应用频率<30 MHz的电磁波(通常在375—500 kHz之间)所产生的电磁热能造成组织凝固坏死．达到灭活肿瘤的目的。治疗途径有经皮、经腹腔镜和开腹手术3种。

经皮RFA是在影像引导下对肿瘤进行消融治疗，影像引导方式包括x线透视、超声、CT和MRI等，具有微创、相对安全、疗效确切、可重复应用等优点，是不适合外科切除或肝移植的早期原发性肝癌首选治疗方法；对不适合外科切除的中晚期原发性肝癌及肝脏转移癌，RFA也是综合治疗方法之一。另外，RFA也可应用于肝脏良性实体肿瘤的消融治疗。

经皮肝脏肿瘤RFA虽为一种微创治疗技术，但也存在潜在的治疗风险，甚至有可能产生危及患者生命的严重并发症。为了更好地规范操作技术以减少并发症、提高治疗效果，中华医学会放射学分会介人学组特制订此专家共识，以指导临床。

二、影像引导

x线透视、超声、CT和MRI等均可用于经皮肝脏肿瘤RFA治疗的引导及监控，目前多应用超声和CT引导及监控，不推荐x线透视引导。

1．X线透视引导：X线透视引导穿刺定位，需结合术前动脉化疗栓塞或动脉栓塞(transeatheter arterial chemoembolization 0r transcatheter arterial embolization．TACE或TAE)，通过碘化油标记肿瘤后再行RFA治疗。缺点是术中难以评估消融效果．操作者及患者均受到一定剂量的X线辐射。

2．超声引导：超声引导的优点是实时引导穿刺，操作简单；可根据消融过程中产生的一过性高回声区评估肿瘤损毁大概范围；超声造影还可即刻评价肿瘤的灭活情况。超声引导的缺点是影像引导存在盲区：图像质量易受消融过程中产生的气泡伪影干扰，影响下一位点的消融治疗。应用超声与CT或超声与MRi影像融合技术可在一定程度上弥补单纯超声引导的不足。

3．CT引导：CT图像密度分辨率高，可清晰显示进针路径、射频电极针与肿瘤及周围组织的关系，定位精准，无盲区；可根据消融后组织坏死产生的低密度区评价肿瘤损毁的大概范围，井可应用增强扫描评价肿瘤灭活情况。缺点是穿刺存在一定盲目性，进针过程不能实时引导，常需反复穿刺、扫描；此外，患者受到一定剂量的x线辐射。

4．MRI引导：MRI引导的优点是软组织对比度及空间分辨率较高，肿瘤位置及与周围组织关系显示清晰、定位精准；可任意平面成像，有利于选择最佳进针路径；无X线辐射；能实时监测消融区温度场变化，评价肿瘤损毁的大概范围。MRI引导的缺点主要是需使用磁兼容器械，价格相对较高。

在实际工作中可根据具体情况选择合适的引导方式，也可将多种引导方式结合使用。

三、射频电极针

目前射频电极针可分为单极和双极2种类型。可使用单个或多个电极针直接穿刺至肿瘤内进行单点或多点叠加适形RFA治疗。

1．单极射频电极针：有1个活性电极，同时拥有1个或几个回路电极板。包括多针尖伸展型、冷循环型和灌注型等不同的设计。

(1)多针尖伸展型射频电极针：具有一个较粗的套管针。其内可伸出多个子电极针。

(2)冷循环型射频电极针：电极针内部有一个密闭的管腔，可通过向管腔内注射冷却生理盐水等对电极针活性端进行冷却，防止射频电极针活性端周围组织炭化。冷循环型射频电极针可分为单束型及三针集束型，后者较前者单点消融体积大。

(3)灌注型射频电极针：射频电极针的尖端有小孔，可通过小孔向消融组织内注射液体(常为生理盐水)防止组织炭化，增大消融体积。

2．双极射频电极针：由2根电极针组成(分别为活性电极和回路电极)或在1根电极针的尖端同时具有活性电极和回路电极，无需回路电极板。体内有金属植入物及心脏起搏器的患者宜选择双极射频电极针。

四、适应证和禁忌证

1．适应证：

(1)原发性肝癌：不适合手术切除的直径≤5 cm单发肿瘤。或最大直径≤3 cm的多发(《3个)肿瘤，无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移；不适合手术切除的直径>5cm单发肿瘤，或最大直径>3 cm的多发肿瘤，RFA可作为根治或姑息性综合治疗的一部分，推荐RFA治疗前联合TACE或TAE；RFA还可用于肝移植前控制肿瘤生长以及移植后肝内复发、转移的治疗。

(2)肝脏转移癌：如果肝外原发病变能够得到有效治疗，可进行肝脏转移癌RFA治疗.消融治疗中对肿瘤大小及数目的规定尚无共识。在多数临床试验中，将肿瘤最大直径≤5 cm、数目≤5个作为治疗指征。

(3)肝血管瘤：有临床症状，肿瘤直径>5 cm,增大趋势明显，RFA可作为治疗方法之一。

2．禁忌证：(1)病灶弥漫；(2)合并肝外血管、胆管癌栓；(3)肿瘤侵犯空腔脏器；(4)肝功能Child—Push C级；(5)不可纠正的凝血功能障碍；(6)患者处于急性感染状态，尤其是胆系感染；(7)心、肺、肝、肾等重要脏器功能衰竭；(8)美国东部肿瘤协作组(eastern collaborative oncology group，ECOG)体力状态评分H副>2级(表I)；(9)妊娠期患者。

表1 ECOG体力状态评分标准

五、术前准备

I．设备和材料：射频消融治疗仪、射频电极针、穿刺架或定位导航系统、引导针(CT或MRI引导用)等。保证影像引导设备及射频消融治疗仪处于正常工作状态。MRl引导时，需使用磁兼容设备及耗材。全身麻醉需配备呼吸机及相关设备。

2．常规检查：患者需在2周内接受血、尿、大便常规，肝、肾功能，凝血功能，肿瘤标志物，血型检查和感染筛查，心电图、X线胸片等检查。

3．影像检查：患者需在2周内行肝脏超声(有条件者可行超声造影)、增强CT或增强MR检查，也可行PET-CT检查，观察肿瘤位置、大小、数目、形状，与大血管、胆管及周围脏器的关系，指导进针路径。推荐术前至少进行增强cT或增强MRI一项检查。

4．病理检查：为明确诊断，建议行病灶穿刺活检病理检查。

5．制定消融方案：根据患者病情和医院条件确定适宜的引导方式、射频电极针类型及型号。确定穿刺点、进针路径及布针方案。

6．药品准备：术前应准备麻醉、镇静、镇痛、止吐、止血等药物，急救设备和药品。

7．患者准备：(1)患者及家属(被委托人)签署手术知情同意书；(2)局部麻醉前4 h禁饮食，全身麻醉前12 h禁食、前4 h禁水；(3)手术区常规备皮；(4)建立静脉通道。

六、操作步骤

1．麻醉：目前最常用的方式为穿刺点局部麻醉联合术中静脉镇静、镇痛。这种麻醉方法的优点是操作简单、风险小，术中患者配合好。对于儿童、术中不能配合、预计手术时间长、肿瘤位于疼痛敏感部位的患者，采用全身麻醉。麻醉前评估可参照美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists．ASA)的分级标准(表2)，≤Ⅲ级的患者方可进行RFA治疗，术中监测患者的生命体征、血氧饱和度等。

2．术前定位：术前行影像定位，选择最佳治疗体位及进针路径，进针路径须经过部分肝组织，避开大血管、胆管及重要脏器，标记穿刺点。

3．RFA治疗：手术区域常规消毒、铺巾，穿刺点局部麻醉。在影像引导下，射频电极针沿进针路径穿刺至消融靶区。cT及MRI引导时，射频电极针可在引导针引导下穿刺或直接穿刺，应分步进针．根据预消融靶点调整穿刺角度及深度，扫描确认射频电极针活性端到达预消融靶点后固定射频电极针。并记录射频电极针的角度、深度，避免手术过程中射频电极针移位。

RFA时根据射频消融治疗仪的类型、射频电极针的型号、肿瘤大小及其与周围组织结构的关系设置治疗参数。超声引导应先消融较深部位肿瘤，再消融较浅部位肿瘤。为确保肿瘤消融治疗效果，消融范围应包括肿瘤及瘤周0．5—1．0cm肝组织，以获取消融边缘。具体：

(1)小肿瘤：肿瘤个数≤3个、直径<3 cm者，单次完成RFA治疗。

(2)中肿瘤：直径3～5 cm的肿瘤，单次多点叠加完成RFA治疗。

(3)大肿瘤：对直径>5 cm的肿瘤，推荐RFA前应用TACE或TAE治疗一。大肿瘤RFA治疗，采用多点叠加适形消融治疗．根据肿瘤情况并结合患者的肝功能及体能状况制定治疗方案，可单次也可分次完成消融治疗。

(4)邻近胆囊、胃肠道、膈肌的肿瘤：在引导方式的选择上，尽量选择肿瘤显示清晰的引导方式。首先消融邻近重要脏器的肿瘤，对该部分肿瘤也可联合化学消融，必要时采取一定的保护措施，避免邻近脏器的热损伤。

(5)突出于肝脏表面的肿瘤：对这一部位的肿瘤，应避免直接穿刺，进针路径需经过肝组织到达肿瘤。推荐术前进行TACE或TAE治疗，肿瘤内碘化油沉积密实后可直接穿刺肿瘤。

(6)肝脏尾状叶肿瘤：避开下腔静脉、门静脉、主要胆管及胃肠道等重要器官，经右肝或左肝入路穿刺至肿瘤。

4．治疗结束后处理：根据肿瘤消融时超声显示的一过性高回声区、CT显示的低密度区及MR显示的温度场评估肿瘤损毁大概范围；也可行超声造影、增强cT、增强MRI检查评估。确认消融区达到预消融范围后撤出射频电极针，同时行针道消融，并行影像检查确认有无出血、气胸等并发症。

5．治疗过程中注意事项：

(1)穿刺前对患者进行呼吸及屏气训练，确保进针路径与肿瘤位置关系相对一致。

(2)穿刺路径应经过部分肝组织，尽可能避免直接穿刺肿瘤。

(3)穿刺时应准确定位，避免多次穿刺导致肿瘤种植、邻近组织损伤或肿瘤破裂出血等。

(4)如果射频电极针已穿刺至肿瘤内但需调整位置时，应原位消融后再进行调整，避免肿瘤种植。

(5)对多个肿瘤RFA时，射频电极针如需离开肝包膜重新穿刺定位。须行针道消融。

七、术后处理

术后用无菌纱布覆盖穿刺部位，24 h心电监护，如有必要可延长监护时间。术后常规禁食4 h。邻近胃肠道的肿瘤消融治疗后，应根据情况适当延长禁食时间。术后3 d内进行血常规，肝、肾功能，尿常规检查。根据情况补液、保肝、对症治疗。