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沙坦类降压药就是我们常说的ARB类降压药。临床上我们将常会遇到肾功能不全的患者，对于此类患者，我们经常认为arb类药物能够保护肾功能，而说明书中又明确提到使用ARB 类药物可能使肌酐升高，《高血压合理用药指南》、《心力衰竭合理用药指南》等多部权威指南也提到，肌酐超过325μmol/L禁止使用ARB类药物，那么ARB类药物对肾脏的作用到底是保护还是损害？肾功不全的患者能否选择ARB类药物呢？ 首先我们先来了解一下ARB 类药物对肾脏的作用机制： 肾素-血管紧张素系统（RAS）在调节人体血压及维持体液平衡中具有十分关键的作用，与多种疾病有关。血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）具有以下作用：①作为强力血管收缩物质，可使血管收缩、血管平滑肌肥厚、促使蛋白合成，导致心肌肥厚、心肌纤维化、心肌细胞凋亡并破坏血管内皮功能，导致动脉粥样硬化发生；②促使醛固酮合成和释放，导致水钠潴留；③增加肾小球内压，导致肾小球肥厚及肾纤维化，使肾功能进一步恶化。 作为RAS最终效应途径的拮抗剂，ARB是继血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）之后的新一类抗高血压药物，并且已经成为心血管系统疾病常用的药物之一。 在肾脏方面：AT1受体主要分布于肾小管和血管底部等处。ARB将其阻滞可以增加肾血流量及肾小球滤过率，促进钠的排泄并抑制钠的重吸收。同时ARB类药物通过同时扩张出球小动脉和入球小动脉，来达到改善肾小球内高压、高灌注及高滤过的作用；通过改善肾小球滤过膜选择通透性来降低蛋白尿的漏出，从而降低蛋白尿；临床研究发现蛋白尿较重的患者使用ARB 后降尿蛋白效果较轻症患者要好，使用ARB类药物降压的同时，可以减少尿蛋白30％－50%；所以轻度肾功能不全的患者可以首选ARB类药物改善肾功能。 当患者肾功能不全时，由于灌注不足，肾脏的血流主要靠RAAS的激活，增加肾小球的压力，是肌酐排出体外，而此时使用ARB类药物，扩张肾小球出球小动脉，减少肾小球内的灌注和滤过，在一定程度上降低肾小球滤过率，从而出现程度不等的血肌酐升高现象，在存在基础肾功能不全或心力衰竭患者更易发生。 因此在开始用药时血肌酐会轻度上升，一般升幅在基础值的30％以内，此时需要停药，如果用药过程中短时间血肌酐上升＞30％～50％），则为异常反应，提示肾缺血，应当减少用量或停用。 为避免或减轻用药后血肌酐升高，临床上常采用小剂量起始，密切观察用药后的血肌酐变化，用药后血肌酐升高超过基础状态的50%时应考虑停药。值得特别提出的是，对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，无论其治疗前的血肌酐水平是多少，一旦能够顺利加用ACEI或ARB 类药物，可以显著延缓肾功能的进一步恶化。 |
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