用药指导 ▎老年人服用降压药注意事项！

>>> 利尿剂

噻嗪类利尿剂　如氢氯噻嗪、氯噻酮和苄氟嗪(苄氟噻嗪)，是老年人抗高血压治疗的主要药物，常推荐为首选治疗药物，但在应用时需注意以下问题。

老年人因压力感受器反射受到损害，其血管内容量减少，而利尿剂可引起失钠失水(低血容量)及直立性低血压。

利尿剂能够引起低钾血症、低镁血症和低钠血症，这会增加心律失常的发生，低钾血症和低镁血症主要发生在用药的最初几日内。但此后机体可达到新的稳态平衡，离子丢失会减少。不建议对原本存在电解质异常的患者应用利尿剂，若使用则应监测血清钾水平，并在必要时补钾。

随着年龄增长，肾血流量和肾小球率过滤(GFR)降低，利尿剂可进一步降低肾血流量、肌酐清除率和GFR。

老年人有患高尿酸血症和葡萄糖耐受不良的倾向，利尿剂可升高尿酸水平，加重已存在的葡萄糖耐受不良。另外，利尿剂长期应用与血清胆固醇水平全面下降相关。

其他利尿剂　吲达帕胺是一种非噻嗪类磺胺利尿剂，可升高血糖并引起低钠血症，但不会升高尿酸水平。因为吲达帕胺会降低肾脏对锂的清除，所以联合应用时应谨慎。

呋塞米及其类似物(布美他尼或托拉塞米)为治疗高血压的襻利尿剂，在高血压并发心力衰竭或慢性肾脏病时应用，会使血糖水平升高，并引起头痛、发热、贫血和(或)电解质紊乱。

盐皮质激素拮抗剂(螺内酯和依普利酮)在与其他药物联合应用时可有效治疗高血压。螺内酯治疗的不良反应包括男性乳腺增生和性功能障碍，但仅限于男性，而使用依普利酮治疗时发生率较低。

>>> β受体阻滞剂

尽管β受体阻滞剂在老年高血压患者中已应用多年，但有关其收益的证据仍不确切，而其在治疗合并某些心律失常、偏头痛、老年性震颤、冠心病或心力衰竭的老年高血压患者中有明确的作用。当高血压患者有这些合并症时应考虑加用β受体阻滞剂。尽管上一代β受体阻滞剂常引起抑郁、性功能障碍、血脂异常和血糖代谢障碍，但奈必洛尔并无这些不良反应。

>>> α受体阻滞剂

在ALLHAT研究中，多沙唑嗪组每日应用多沙唑嗪2～8 mg，其心血管事件较氯噻酮组高出25%，其中大部分是由于心力衰竭和卒中的发生增加，增加幅度分别为20%和19%。因此，不应考虑将α受体阻滞剂作为治疗老年高血压的一线用药。这些药物可用来治疗与前列腺肥大有关的尿路症状，且要时刻警惕直立性低血压的发生。此外，α受体阻滞剂在高血压危象(拉贝洛尔)和充血性心力衰竭(卡维地洛)的治疗中较为重要，但考虑到其可能会导致老年患者发生直立性低血压，故不提倡使用。

>>> 钙通道阻滞剂

老年患者高血压的发生若是基于动脉僵硬度增加以及继发于心房、心室顺应性下降的舒张功能异常，那么其特别适合使用钙通道阻滞剂(CCB)。因为CCB有多种临床作用，包括治疗心绞痛和室上性心律失常，CCB有望治疗合并心血管疾病的老年高血压患者。

老年患者一般对CCB耐受良好。二氢吡啶类药物的大部分不良反应均与血管舒张有关，例如踝部水肿、头痛和体位性低血压(体位性低血压与头晕、跌倒风险增加相关)。因此，老年人需特别警惕这些症状的发生。另外，CCB导致外周水肿时，可能会与心力衰竭的相关症状相混淆。

维拉帕米对左心室舒张功能障碍有效，但会引起便秘。维拉帕米和地尔硫　可促使存在潜在传导缺陷的老年患者发生心脏阻滞。左室收缩功能异常的患者应避免使用第一代CCB(硝苯地平、维拉帕米和地尔硫　)。

>>> 血管紧张素转化酶抑制剂

现有的数据表明，合并有心力衰竭和(或)糖尿病或慢性肾脏病的老年高血压患者应当考虑应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。

ACEI的主要不良反应包括低血压、慢性干咳，而血管性水肿或皮疹罕见。患有肾动脉狭窄的患者应用ACEI后可能会发生肾衰竭。高钾血症可发生于肾功能不全、补钾或应用保钾类利尿剂的患者。因此，有肾功能损害的患者应慎用ACEI。尽管中性粒细胞减少症或粒细胞缺乏症罕见，但建议在治疗的第1个月进行密切观察。

>>> 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)可保护2型糖尿病患者的肾脏功能，对已查明的糖尿病肾病性蛋白尿及微量蛋白尿均有效。ARB也能够减少心力衰竭患者的发病率和死亡率。ARB可作为合并糖尿病的老年高血压患者的一线用药，并且可以在合并心力衰竭的高血压患者无法耐受ACEI时作为替代药物。主要的不良反应类似于ACEI，为高钾血症和肾脏损害。

>>> 直接肾素抑制剂

阿利克仑是一种批准用于治疗高血压的口服直接肾素抑制剂，就24h内血压下降效果而言，每日服用150～300mg阿利克仑可达到与ARB和ACEI相同的效果，且没有证据证明老年患者使用会引起剂量相关性不良事件增加。在年龄＞75岁的患者中，也包括患有肾脏疾病且GFR≥30 mL/(min·1.73m2)的患者，阿利克仑耐受性良好且无需调整剂量。其主要不良反应是轻度腹泻，但通常不会导致停用。

>>> 非特异性血管扩张剂

肼苯哒嗪和米诺地尔为强效血管扩张剂，但因令人不快的不良反应，它们仅作为四线用药，并需与其他药物联合应用。肼苯哒嗪单药治疗会引起心动过速，米诺地尔会引起体液潴留和房性心律失常。硝酸盐类是老年患者抗心绞痛治疗的主要药物，但其对慢性高血压无作用。

>>> 中枢活性药物

因为许多患者应用后会出现镇静或心动过缓的不良反应，而且突然停药会导致血压升高、心率增快，加剧缺血和(或)心力衰竭，所以中枢作用性降压药(如可乐定)不作为老年患者的一线用药。其可作为联合治疗的一部分，在应用其他药物之后增强血压控制反应。