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高血压患者现状 我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；目前全国高血压患者至少2亿； 我国心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，高血压是首位危险因素，每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关。 高血压患者现状 与没有高血压的患者相比： 高血压患者的心力衰竭危险性增加6倍 高血压使中风危险增加4倍 高血压使心肌梗死的危险增加2倍 高血压患者现状 脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍（ 250/10万 vs 50/10万）。脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约5~8:1，而在西方高血压人群约1:1 脑卒中以每年8.7%的速度增长 高血压知晓率、治疗率和控制率分别低于50%，40%和10% 一般患者目标血压：<140/90mmHg（如果患者可以耐受，应降到更低水平） 糖尿病患者和高危或极度危险患者(卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿)目标血压：<130/80mmHg 老年人目标血压：<150/90mmHg 为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗 降压治疗的意义 临床试验证明，降低血压可以减少高血压并发症。特别是脑卒中。 国外临床试验：收缩压降低10－14mmHg和舒张压降低5－6mmHg，脑卒中减少2/5，冠心病减少1/6，总的心血管事件减少1/3。 血压的调节 BP=心排血量×总外周阻力 心排血量：体液容量、心率、心肌收缩力 总外周阻力：阻力小动脉结构改变、血管壁顺应性、血管舒缩状态 降压药物的种类 利尿剂 β受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） α受体阻滞剂 利尿剂 作用机制： 促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血容量，从而降低血压。 由于胞内低钠，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流↓→降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。 常用利尿剂 氢氯噻嗪 本类药物作用机制主要抑制远端小管前段和近端小管（作用较轻）对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na+-K+交换。肾外作用机制也参与降压。 “低上限”利尿作用：较低剂量就能达到最大效应，12.5mg qd，达到全效的降压作用最多6周时间。 1-2h起效，维持16-24小时。 GFR<30ml/min时失效 代谢紊乱：血脂、血糖、尿酸 吲哒帕胺 钠催离/寿比山 利尿、钙离子拮抗作用。 半衰期14-16小时，持续24小时降压作用。 对血脂没有不良影响。 对血糖、尿酸、血钾的影响较氢氯噻嗪为轻。 磺胺药过敏者禁用。 呋噻米 速尿 与噻嗪类利尿剂相比： 相对利尿量较多（ 8：3 ） 相对失钠量较少（140：150） 相对失钾量较少（ 10：25 ） 半衰期1.5小时，作用持续时间4-6小时 急性肺水肿的初始治疗药物，5-15min起效 托拉噻米 特苏尼：既具有速尿的高效利尿作用，又具有噻嗪类利尿剂作用时间长的特点 利尿作用更强： 10~20mg 特苏尼相当于 40mg 速尿 作用持续时间更长：半衰期3.5小时 生物利用度高：口服生物利用度 (80~90%) 高于速尿 (40~50%) 。口服和非肠道给药疗效几乎相同。 排 K+ 量明显低于速尿（拮抗醛固酮，相对保钾），对 Mg2+ 、尿酸、糖和脂质类物无明显影响。 利 尿 剂 适应症：轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压及高血压合并心力衰竭的患者。 禁忌症：高尿酸血症或痛风患者、肾功能不全，血肌酐大于290?mol/L 副作用：电解质代谢异常（尤其低钾血症）、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。 受体阻滞剂 作用机制 抑制窦房结和房室结?受体，减慢心率 抑制心肌?受体，减弱心肌收缩力 抑制交感神经节前?受体，减少去甲肾上腺素的释放 阻断肾小球旁细胞上的?受体，抑制肾素分泌，抑制RAS系统对血压的影响 -------减低心率和心肌收缩力，从而降低血压 受体阻滞剂 适应证：用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（>80次/分）或合并心绞痛时。 禁忌症： 用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞； 哮喘和周围血管疾病的患者禁用β受体阻滞剂； 心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。 受体阻滞剂 副作用： 常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。 少见的副作用：支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。 相对罕见的副反应：心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。 常用β受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 降压机制：抑制血管平滑肌细胞钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。 钙通道阻滞剂 代表性的药物分3大类： 1、苯烷基胺类:维拉帕米 2、苯噻氮卓类:地尔硫卓 3、二氢吡啶类: “地平”类 常用二氢吡啶类钙拮抗剂 常用二氢吡啶类钙拮抗剂 拜新同：硝苯地平控释片 30mg 通过膜调控的推拉渗透泵原理，使药物以零级速率释放 起效缓慢，6h，维持24小时血药浓度稳定 不受胃肠道蠕动和 pH 的影响，谷/峰比1 服药后药片中的非活性成份完整地通过胃肠道，并以不溶的外壳随大便排出 血液透析不能清除 常用二氢吡啶类钙拮抗剂 络活喜：氨氯地平 作用缓和，谷峰比值70% 半衰期35-50小时，连服7～10天血药浓度达到稳态 不被血液透析清除 降压之外的作用 抗心绞痛作用，尤其冠脉痉挛 抗颈动脉粥样硬化作用（同拜新同） 延缓肾功能恶化（效应同缬沙坦，VALUE研究） 常用二氢吡啶类钙拮抗剂 波依定：非洛地平 血管选择性强 1：118 心衰？ 谷峰比33%-60% 半衰期25小时，但是。。。 美国仅批准于治疗高血压 钙通道阻滞剂-适应证 适用于各种类型的高血压患者。降压疗效和降压幅度相对较强. 对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。 几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。 无水钠潴留和不影响糖脂代谢。 外周血管疾病 钙通道阻滞剂-副作用 增加心率，面部潮红 体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换体位要慢，小剂量开始） 头痛：用药时间长会消失，否则停药 便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌Ca++转运有关 胫前或踝部水肿 皮疹，牙龈肿胀 血管紧张素转换酶抑制剂 作用机制 ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，减少缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少血压下降。 “普利”类 血管紧张素转换酶抑制剂 常用ACEI ACE-I 适应证 轻、中度及严重的高血压病人 高血压合并左室肥厚 高血压伴有外周血管病 左室功能不全或心力衰竭 心肌梗死后及心室重构 糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病 ACE-I 禁忌症 妊娠高血压 重度血容量减少 重度主动脉或二尖瓣狭窄 限制性心包炎 肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄 肾功不全，血钾超过5.5mmol/L，血肌酐增加超过50%或高于265umol/L ACE-I 副作用 干咳： 缓激肽聚集而作用于呼吸道有关。通常停药数天后消失。 血管神经性水肿： 常发生于首剂及用药后的48小时内，故认为与缓激肽聚集有关。 首剂低血压： 肾功能损害：扩张出球小动脉作用较强，使得肾小球滤过率减低。肾小球滤过压下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。（对于CKD患者，破坏了代偿机制） 高血钾症： 抑制醛固酮释放所致 其他：味觉障碍；皮疹；粒细胞减少 血管紧张素II受体阻断剂 最新一类的降压药物 直接阻断血管收缩，血管扩张，降低血压 适应证和禁忌症同ACEI类药物。特别适用于心力衰竭患者、糖尿病患者、肾损害患者 干咳副作用发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者 常用ARB α-受体阻滞剂 α1-受体阻滞剂：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，乌拉地尔等。改善脂代谢和前列腺增生。有立位低血压（首剂反应）。 酚苄明，酚妥拉明：嗜铬细胞瘤的内科治疗。 乌拉地尔（亚宁定）有注射剂，用于急症。 主要用于轻、中度高血压。 有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。 减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。 体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病、糖尿病患者。 常用α受体阻滞剂 降压药物治疗原则 小剂量开始 终身治疗、避免频繁换药 合理联合、兼顾合并症 24小时平稳降压 个体化治疗 高血压药物治疗的选择 药物分类 强适应证 强禁忌证 可能禁忌证 利尿剂（噻嗪类） 充血性心力衰竭，老年高血压， 痛风 妊娠 单纯收缩期高血压 利尿剂（襻利尿剂） 肾功能不全，充血性心力衰竭 利尿剂（抗醛固酮药） 充血性心力衰竭，心肌梗死后 肾功能衰竭，高血钾 受体阻滞剂 心绞痛，心肌梗死后 ，快速 II-III度房室阻滞，哮喘 周围血管病，糖耐量减低 心律失常，充血性心力衰竭 ， 慢性阻塞性肺病 运动员或经常运动者 妊娠 钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊 快速性心律失常， 娠，单纯收缩期高血压 ，心绞痛， 充血性心力衰竭 颈动脉粥样硬化 钙拮抗剂(维拉帕米，地 心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上 II-III度房室阻滞，充血 尔硫卓） 心动过速 性心力衰竭 ACEI 充血性心力衰竭，心肌梗死后 ， 妊娠，高血钾，双侧肾动 左室功能不全，非糖尿病肾病， 脉狭窄 1型糖尿病肾病，蛋白尿 ARB 2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病 妊娠，高血钾，双侧肾动 微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI 脉狭窄 所致咳嗽 α受体阻滞剂 前列腺增生，高血脂 体位性低血压 推荐的降压联合治疗方案 利尿剂+β阻滞剂 利尿剂+ACE抑制剂或ARB CCB+ β阻滞剂 CCB +ACE抑制剂或ARB CCB +利尿剂 α阻滞剂+ β阻滞剂 固定小剂量复方制剂 安博诺：安博维150mg+双克12.5mg 复代文：代文80mg+双克12.5mg 海捷亚：科素亚50mg+双克12.5mg 倍博特：代文80mg +络活喜5mg 固定小剂量复方制剂作用机制 ARB+diuretic: 利尿剂可以减少血浆容量从而降低血压，但是血浆容量降低会激活RAAS系统，由此导致的血管收缩和醛固酮分泌增加会部分抵消利尿剂的降压作用，ARB抑制RAAS系统，从而在降压方面与利尿剂产生协同作用 ARB+CCB:CCB与ARB通过不同的机制扩张血管；ARB主要扩张肾脏出球小动脉而CCB主要扩张入球小动脉；ACEI可以减轻二氢吡啶类CCB引起的外周水肿 特殊人群的降压治疗 老年人 欧美国家以≥65 岁为老年的界限，中华医学会老年医学学会提出的老年界限为≥60 岁 老年人群降压治疗特别强调平缓降压，应给予长效制剂，对可耐受的患者应尽可能降至140/90mmHg以下，但舒张压不宜低于60mmHg。 首选：CCB，利尿剂 BB非首选 特殊人群的降压治疗 冠心病 稳定性心绞痛时首选β阻滞剂或长效钙拮抗剂 急性冠状动脉综合征时选用β体阻滞剂和ACEI 心肌梗死后患者用ACEI、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂 心力衰竭 症状少者用ACEI 和β阻滞剂 症状多者可将ACEI、β阻滞剂、ARB 和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用 特殊人群的降压治疗 糖尿病 血压降至130/ 80 mm Hg 以下,常须联合用药 ACEI/ARB 和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益 对糖尿病患者，无论其是否伴有高血压 ,无论蛋白尿多少 , ACEI 和ARB 均能延缓肾病进程 (Ａ类证据 )。 特殊人群的降压治疗 慢性肾病 ACEI、ARB 有利于防止肾病进展 血肌酐<2.5mg/dL，首选ACEI或ARB 血肌酐>3mg/dL应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂 特殊人群的降压治疗 单纯收缩期高血压 长效CCB 利尿剂 单纯舒张期高血压 为了避免组织灌注不足，起始小剂量 舒张压过度降低，会增加死亡率 特殊人群的降压治疗 术前高血压 倍他受体阻滞剂 妊娠高血压 治疗目的是减少对母亲的危险,但必须选择对胎儿安全的有效药物,如甲基多巴,拉贝洛尔,钙拮抗剂 特殊人群的降压治疗 高血压合并左室肥厚 ACEI，BB，改善左室重构 高血压合并房颤 ARB，改善左房重构 特殊人群的降压治疗 高血压+吸烟 吸烟是冠心病和脑卒中的独立危险因素 吸烟可损害内皮功能，小动脉持续收缩变性，对降压药的敏感性差 倍他乐克无效，可选择康忻；其余各类降压药无差别 高血压+肥胖 机制复杂，缺乏实验证据 ACEI/ARB 高血压危象 高血压急症 由于血压急剧升高引起了急性靶器官损害，如高血压脑病、脑出血、急性左心衰竭合并肺水肿、主动脉夹层血肿、不稳定心绞痛或急性心肌梗塞等 高血压亚急症 没有急性靶器官损害的高血压急症 高血压急症的处理 高血压急症处理原则 平均动脉压较治疗前降低20-30% 1-3小时达目标值 高血压急症的处理 高血压急症的常用药物 硝普钠：适用于大多数高血压急症，尤其合并高血压脑病。肾功能不全慎用 硝酸甘油：多数高血压急症，尤其合并ACS； 酚妥拉明：嗜铬细胞瘤； 乌拉地尔：亚宁定，大多数高血压急症； 速尿： 地尔硫卓：合贝爽 高血压亚急症的处理 高血压亚急症处理原则 目标值150-170/100-110mmHg,或平均动脉压较治疗前降低20-30% 24小时达目标值 药物： 卡托普利2 5～50mg口服或舌下含化， 氨酰心安 心痛定 需要时可重复给药 |
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