腰疝的诊断和治疗

腰疝是一种腹后外侧壁疝（通常老百姓说的发生在后腰部），常见于年老体形消瘦的男性患者。其发生原因可能与腰背部肌肉先天发育异常、腹部外伤、腰背部手术及其他非外伤性因素有关。根据腹后侧壁的解剖腰疝可从腰上三角(Grynfeltt-Lesshaft三角)及腰下三角(Petit三角)突出，以腰上三角突出为主，腰疝一般基底较宽，嵌顿绞窄者不多，约10％。下面就其解剖特点、诊断和治疗做简要介绍。首都医科大学宣武医院普通外科康骅

1.腰疝的解剖特点  腰疝分上、下腰疝，经腰上三角(grynfeltt—lesshaft)突出的为上腰疝，经腰下三角(petit)突出的为下腰疝。腰上三角为背阔肌和后下锯肌覆盖，上方为第12肋和下后锯肌下缘，外界为腹内斜肌后缘，内界为骶棘肌前缘，基底为腹横肌腱膜。此三角区最大的薄弱点在它的上方(12肋的下方)，因该处只有腹横筋膜而没有背阔肌覆盖；故腰疝大多发生于此；腰下三角内界为背阔肌前缘，外界为腹外斜肌后缘，下界为髂脊。由于腰上三角底部只有一层筋膜，而腰下三角底部还有腹内斜肌保护，因此临床上腰上三角疝发生率远远高于腰下三角疝。

2.病因及分类  腰疝可分为先天性和后天性两类。先天性腰疝常常为胚胎时期腰背肌或筋膜发育不良而引起；后天性腰疝又分为原发性和创伤性腰疝。婴幼儿常由于先天性因素所致，常为胚胎时期腰背肌或筋膜发育不良而引起；一般情况下成人不容易发生腰疝 ，这是因为在腰背部的肌肉一般都比较粗大，而且有特别发达的腰背深层固有筋膜包绕，又有增强腹腰壁的腰大肌，使腰背部形成一个强有力防卫屏障。但当腰背肌或其筋膜出现病变时，如腰三角区的肌肉、筋膜或韧带的外伤 、劳损、细菌感染引起慢性肌纤维炎、肌肉筋膜炎，使其韧性降低而脆性增加，或由于外伤、手术引起肌肉受损，肌肉断裂或缺损所致；或是年老体弱的病人或有全身消耗性疾病如糖尿病、结核病或长期营养不良等。损伤的腰背肌肉、韧带、筋膜等软组织受到长期被动的牵引和长时间的连续收缩，造成缺血缺氧，局部出现微循环障碍。腰背部强大的防卫屏障受到了破坏，使腹腔内容物在腹压突然增大（咳嗽、大小便等）的情况下，穿过筋膜、肌肉向外突出而形成了腰疝。原发性腰疝的高危因素，包括年龄、肥胖、极度瘦弱、慢性消耗性疾病、肌萎缩、过度减肥 、慢性支气管炎及剧烈的活动。创伤性腰疝包括外伤性及医源性腰疝。医源性腰疝主要指经腰部斜切口入路的手术后发生的腰疝。有报道等认为，腰部切口疝最重要的原因是肋下神经的损伤导致腹壁肌肉的萎缩。

3.腰疝的诊断和鉴别诊断 虽然腰疝的诊断并不困难 ，一般根据病史、临床症状和体征多能作出诊断。由于腰疝临床较少见，因认识不足易产生误诊。腰疝典型的临床表现为腰上下三角区出现半球形的肿块，伴不同程度的疼痛不适，肿块边界清，质软，轻压即可消失。另外，多可触及组织缺损或有裂隙。此时可行B超及CT或MRI检查，可发现肿块为软组织，部分于腹腔内，也可以为部分肠腔征像，如同时发现部分肌肉之间有缺损，多能明确诊断。在询问病史时应注意患者有无腰部外伤史及腰部手术史。腰疝较小时，多可明确是自腰上三角或腰下三角疝出。腰疝需要与腰椎结核引起的寒性脓肿、肾周脓肿 、血管瘤等进行鉴别诊断 。寒性脓肿者多有消瘦、低热及腰背部疼痛等状，肿块较大时有波动感。彩超检查可发现肿块内有液暗区或肿块内质地不均匀，CT或MRI检查可以发现腰椎破坏。肾周脓肿者多有发热，肾区叩击痛阳性。彩超检查可发现肿块位于肾周间隙内和肾脏关系密切，穿刺可抽脓性液体。血管瘤的病人，肿块多不能消失，用彩超检查发现肿块内有血流信号，用增强CT检查多可明确诊断。其中CT或MRI对辅助诊断腰疝有大的价值，不仅能显示腰背肌缺损的部位、范围，还能提疝内容物的性质。

4.腰疝的治疗 

分非手术治疗和手术治疗。（1）非手术治疗仅用于如病人一般情况较差，疝囊较小或症状不明显时，可用疝带支托或用弹性绷带捆柬腰部，但这只能改善症状，不能完全治愈。

（2）手术治疗：一般症状较轻，病情较缓，故可择期手术。一旦腰疝发生嵌顿绞窄，出现肠梗阻，需急诊手术治疗。手术方式可分为两大类，一种是自体组织修补：高位结扎疝囊后，修复腹横筋膜和膜背部肌肉筋膜，将腰背肌肉作叠瓦状缝合加强后壁。本手术操作简单，损伤小，适用于疝囊较小及腰背部肌肉健全者。疝囊较大者在腰上三角区可利用背阔肌筋膜向外侧翻转缝补缺损，在腰下三角区可将带蒂的臀大、中肌筋膜和阔筋膜瓣自髂嵴向上翻转缝补缺损。另一种是采用人工合成材料(聚丙烯网片)修补：可将补片贴于背阔肌及腹内斜肌筋膜上（肌前修补法Onlay），间断缝合固定。腰上三角疝取12 肋下缘平行切口，腰下三角疝取髂嵴上斜切口。在腰三角缺损内常可见到突出有淡黄色脂肪疝块。环形切开腹横肌筋膜，分离突出的脂肪块并将其切除。由于疝囊非常菲薄，要非常小心以免撕破疝囊。如疝内容物为结肠或嵌顿的小肠时 ,切开疝囊时不要损伤肠管，将疝囊分离至根部后行高位结扎。修补缺损区可采取以下方法：高位结扎疝囊后，将腹横肌筋膜作重叠缝合 ,并利用腰背部肌肉叠瓦状缝合或将肌肉直接拉拢缝合，封闭疝缺损区。如果腰疝较大而其附近腹横肌筋膜或腰背肌筋膜、肌肉薄弱时可利用聚丙烯网片修补疝缺损区（underlay）。做法是将网片置于腹膜和腹膜外脂肪的浅面，用3-0 Proline 线将网片与周围的腹横筋膜做间断缝合固定，然后再将外层肌肉与网片作间断缝合，进一步加强后壁。无张力疝修补法即修复了疝环，又加强了后壁，起到后腹壁加强巩固作用，适用于疝囊较大而其附近腹横肌筋膜或腰背肌筋膜、肌肉薄弱者（图ABCD）。具体采取哪一种术式最合适，根据腰疝的大小、腰背肌及肌筋膜等情况而定。根据我们的经验，腰疝的修补与切口疝、腹股沟疝修补的原则是一致的，就是越接近腹膜的修补越牢固，因此我们提倡Sublay（腹膜外修补法）；但对于腰疝疝环周围肌肉、筋膜比较薄弱的病例，我们建议采用Sublay（腹膜外修补法） Onlay（肌前修补法），即堵住了疝环这个“门”，又加强疝环周围薄弱的肌肉、筋膜这道“墙”，可有效的减少术后疝的复发；另外，我们体会，腰疝的手术中应该像治疗滑疝一样小心，避免在分离疝囊时损伤疝囊周围腹膜外的脏器，如肾、结肠等。同时在下腰疝术中避免对髂腹下神经、髂腹股沟神经的损伤。

对于使用了人工补片的腰疝手术建议常规应用抗生素预防感染。腰疝复发常见于术后3个月至2年。和其他腹外疝一样，与切口的选择，缝合技术，切口感染，腹内压增高有关，故术后要积极治疗与腹内压增高相关的原发病，避免复发。

总之，腰疝是一种比较少见的腹外疝，腰疝的诊断主要以临床表现腰部突出包块为主，CT或MRI检查对明确诊断有重要意义。腰疝以手术治疗为主，尤其应用人工合成材料无张力修补方法，可以减少术后复发，提高手术效果。