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笔 记 伴 你，医 路 成 长 点击上方 蓝 字 关注好意心超平台  导 读 “工欲善其事，必先利其器”。心超医生只有充分利用每个心超切面，对心脏的形态结构、瓣膜活动及血流动力学进行细致观察，捕获每个心超切面蕴藏的线索，才能对心血管疾病作出正确的诊断。心尖四腔心切面是通过心尖区声窗获取的重要切面，包含丰富的诊断信息，在心脏疾病的诊断中具有重要的应用价值。 编辑：爱心如歌 来源：好意心超平台 心 尖四腔心切面蕴藏了大量的诊断信息，它能够直观显示心脏四个腔室的位置大小，房室瓣的位置形态，室壁厚度，观察房室间隔及心脏血流动力学变化等，为心血管疾病的诊断与鉴别诊断提供了重要的线索。 “学非探其花，要自拨其根”，学习不能流于表面，而是要寻根究底，常常，奥秘全在细微处。重视心超切面的细节，充分应用其提供的重要线索往往能达到事半功倍的效果。本文将详细介绍使用心尖四腔心切面诊断容易忽视的心脏疾病。 心尖四腔心切面探查技巧：探头置于心尖搏动处，探头方向指向右侧胸锁关节（有时需根据患者自身情况略调整探头方向），使图像的扇尖位于心尖部，扇面向心底部延伸（图25-1）。  图25-1：心尖四腔心切面 心尖四腔心切面是心尖透声窗的基准切面，在此切面基础上，探头旋转可做到心尖二腔心切面及心尖三腔心切面；探头倾斜可做到心尖五腔心切面、心尖肺动脉干长轴切面及心尖四腔下切面。 此切面上，左右心腔分列两侧，心房心室分列上下，十字交叉位于中心，可显示心脏的四个心腔（左心房、左心室、右心房及右心室）、房间隔、室间隔、两组房室瓣（二尖瓣和三尖瓣）、肺静脉、左室侧壁及后间隔、调节束、心尖等。 除了观察常规结构之外，此切面应重视的问题是：观察三尖瓣隔瓣与二尖瓣前叶附着点之间的距离，判断有无三尖瓣下移畸形；解剖学左、右心室位置及心房、心室连接关系的判断。此切面容易被忽视的心脏疾病主要有：与心内膜垫相关的心脏疾病；与肺静脉相关的心脏疾病、三房心、心尖部相关疾病。 一、此切面应重视的问题 01 观察三尖瓣隔瓣与二尖瓣前叶附着点之间的距离，判断有无三尖瓣下移畸形 三尖瓣下移畸形的诊断应该并不困难，但实际工作中却往往漏诊，究其原因，就是该切面上未重视细节，忽略了三尖瓣隔瓣与二尖瓣前叶附着点之间的距离。 正常情况下，三尖瓣隔瓣与二尖瓣前叶附着点之间的距离小于1cm，距离在1~1.5cm之间则要考虑三尖瓣下移的可能，如果超过1.5cm，基本可以诊断。 三尖瓣下移畸形，通常隔瓣和后瓣同时下移。右室流入道长轴切面是观察后瓣下移的最佳切面，此切面可显示下移的后瓣与前瓣不在同一个水平。一般前瓣位置正常，但瓣叶变得冗长，活动度极大（图25-2，图25-3）。  图25-2：心尖四腔心切面显示三尖瓣隔瓣明显下移，与二尖瓣前叶附着点之间的距离大于1.5cm  图25-3：右室流入道长轴切面显示后瓣下移 三尖瓣下移畸形因瓣膜不在同一水平，部分右心室房化，而使得三尖瓣反流较重，导致右心扩大。常合并房间隔缺损或卵圆孔未闭。 02 解剖学左、右心室位置及心房、心室连接关系的判断 通常所说的三节段分析诊断法是诊断复杂性先天性心脏病的重要方法。心脏的三个节段包括心房、心室和大动脉，其中心室的位置有右袢和左袢两种。房室瓣位置总是与心室相对应，而不与心房相对应，即二尖瓣总是与解剖学左室相连，三尖瓣总是与解剖学右室相连。因此，判断解剖学左右心室的位置可转化为判断二三尖瓣的位置，而三尖瓣附着点较二尖瓣更靠近心尖部，此特征在心尖四腔心切面上很容易观察到。 另外，调节束是解剖学右心室的重要标志，而调节束亦可在此切面上观察到。 确定了解剖学左、右心室的位置关系，即可进一步判断心房、心室的连接关系（图25-4）。  图25-4：心室左袢：三尖瓣附着点低于二尖瓣，位于左侧，与之相连的心室为解剖学右心室，近心尖处可见调节束；二尖瓣位于右侧，与之相连的心室为解剖学左心室。心房心室连接关系为左房-三尖瓣-右室；右房-二尖瓣-左室  心室左袢：三尖瓣附着点低于二尖瓣，位于左侧，与之相连的心室为解剖学右心室，近心尖处可见调节束（箭头所指处）；二尖瓣位于右侧，与之相连的心室为解剖学左心室。心房心室连接关系为左房-三尖瓣-右室；右房-二尖瓣-左室。LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室 二、此切面容易被忽视的心脏疾病 01 与心内膜垫相关的心脏疾病 心内膜垫（endocardial cushion）由房间隔下部、流入道室间隔、二尖瓣前叶和三尖瓣隔瓣组成。与心内膜垫相关的先天性心脏病即心内膜垫缺损（endocardial cushion defect, ECD）分为部分型、完全型及过渡型三类。部分型ECD包括单纯原发孔型房间隔缺损、原发孔型房间隔缺损合并二尖瓣前叶裂或三尖瓣隔瓣裂、单心房、单纯二尖瓣前叶裂及左室-右房通道；完全型ECD由原发孔型房间隔缺损、较大的流入道型室间隔缺损及共同房室瓣构成（图25-5，图25-6）；过渡型ECD介于以上两型之间，由原发孔型房间隔缺损、较小的流入道型室间隔缺损及两组异常的房室瓣构成。  图25-5：完全型心内膜垫缺损Rastelli A型：由原发孔型房间隔缺损、较大的流入道型室间隔缺损及共同房室瓣构成，前共瓣腱索附着于室间隔缺损的嵴上  图25-6：共同房室瓣的前共瓣腱索（箭头所指处）附着于室间隔缺损的嵴上，即Rastelli A型。LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室 上述与心内膜垫相关的心脏疾病中，容易被忽视的是二尖瓣前叶裂或三尖瓣隔瓣裂及左室-右房通道。 瓣裂在心尖四腔心切面上可显示瓣膜回声中断，二尖瓣水平左室短轴切面可显示瓣裂的位置，彩色多普勒可显示通过裂隙的反流（图25-7—图25-11）。  图25-7：原发孔型房缺，二尖瓣前叶瓣裂，合并继发孔型房缺  图25-8：二尖瓣前叶瓣裂处及二尖瓣口分别可见一束反流血流信号（需要认真观察才能发现）  图25-9：单纯性二尖瓣前叶瓣裂，二尖瓣前叶瓣体回声中断，房间隔和室间隔完整 单纯性二尖瓣前叶瓣裂，二尖瓣前叶瓣体回声中断（箭头所指处），房间隔和室间隔完整。LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室 图25-10：单纯性二尖瓣前叶瓣裂，二尖瓣前叶瓣裂处重度反流 图25-11：单纯性二尖瓣前叶瓣裂，A3区瓣裂 单纯性二尖瓣前叶瓣裂，A3区瓣裂（箭头所指处）。LV：左心室；RV：右心室 三尖瓣隔叶与二尖瓣前叶附着点之间的膜部室间隔为房室部，此处缺损导致左室的血流直接进入右房，称为三尖瓣上的左室-右房通道。另外，三尖瓣附着点以下的膜部室间隔为室间部，此处缺损常合并三尖瓣隔瓣瓣裂，导致左室的血流同时进入右室和右房，称为三尖瓣下的左室-右房通道。 左室-右房通道的血流动力学主要表现为收缩期左室向右房的高速分流，而舒张期右房的压力略高于左室，血流可自右房向左室分流（图25-12—图25-14）。 图25-12：左室-右房通道，三尖瓣隔叶与二尖瓣前叶附着点之间的膜部室间隔缺损 左室-右房通道，三尖瓣隔叶与二尖瓣前叶附着点之间的膜部室间隔缺损（箭头所指处）。LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室 图25-13：左室-右房通道，收缩期左室向右房分流 左室-右房通道，收缩期左室向右房分流（箭头所指处）。LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室 图25-14：左室-右房通道，收缩期左室向右房分流的湍流频谱 02 与肺静脉相关的心脏疾病 心尖四腔心切面一般可显示三支肺静脉进入左房的入口，探头稍倾斜可显示第四支肺静脉入口。此切面上应注意观察肺静脉回流入左房的四个汇入口，完全或部分缺如提示肺静脉异位引流的存在，尤其是存在房间隔缺损的情况下（图25-15—图25-19）。 图25-15：心上型完全性肺静脉异位引流，左房内未见肺静脉开口；继发孔型房间隔缺损，心房水平右向左分流 图25-16：同一患者，继发孔型房间隔缺损（ASD），左房后方可见多支肺静脉（PV）。LA：左心房；RA：右心房 图25-17：同一患者，左房后方多支肺静脉（PV）汇合成肺总静脉干（CPV）。RA：右心房；AO：主动脉 图25-18：同一患者，肺总静脉干向上走行，通过垂直静脉（VV）汇入左无名静脉。RA：右心房；AAO：升主动脉 图25-19：同一患者CT血管3D成像，右侧肺静脉与左侧肺静脉汇合后，汇入左无名静脉，再与右头臂静脉汇合进入上腔静脉 03 三房心 三房心（cor triatriatum）是左心房内有隔膜，将左心房分为与肺静脉相连的副房及与二尖瓣口相连的真房两个部分。隔膜上有孔使得副房与真房相通，如果孔无狭窄，则不影响血流动力学改变，狭窄时表现为与二尖瓣狭窄相同的血流动力学改变。三房心常合并房间隔缺损，使得副房与右房相通或右房与真房相通。三房心的副房可接收全部肺静脉的回流，亦可只接收部分肺静脉的回流（图25-20，图25-21）。 超声心动图是诊断三房心很有价值的影像学方法。应注意与完全性肺静脉异位引流鉴别。 文献上亦有右侧三房心和四房心的报道。 图25-20：三房心，左房内可见一隔膜将其分为副房和真房，隔膜上可见一孔 图25-21：三房心，稍加速的血流通过隔膜上的孔自副房进入真房 04 心尖部相关疾病 心超检查时，心尖以及心尖附近区域的扫查常常容易被忽视，甚至是扫查的盲区。然而，心尖这个特殊的部位，却是许多重要疾病青睐的场所，主要包括心肌致密化不全、心尖肥厚型心肌病、心尖部室壁瘤、心尖附壁血栓、肌部室间隔缺损、应激性心肌病等。我们在【心超笔记】（11）心尖上的寻觅，走出超声检查的盲区已详细介绍，这里不再赘述。
此外，使用心尖四腔心切面， 可以观察左室侧壁和后间隔的室壁运动，还可以诊断三尖瓣闭锁、二尖瓣闭锁、单心室等少见先天性心脏病。 小 结 心尖四腔心切面，是心尖透声窗的基准切面，可显示四个心腔、房间隔、室间隔、两组房室瓣、肺静脉、调节束、心尖等重要结构，注重二维细节将使得我们获知丰富的诊断信息。 作者申明：所有文字及图片为作者原创，未经允许，不得盗用！转载需联系管理员授权！ 创作有优秀栏目《心超笔记》及特色栏目《精彩病例分析》、《心超切面》等，提供心脏超声及相关医学专业知识学习和交流的平台。用心做事，以心交心。 欢迎投稿： 273619180@qq.com 长按二维码，关注好意心超平台 思考题： 第24期答案：ABCDE 精彩回顾： 点 |
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