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类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）为风湿科常见疾病，但近年来国外报道的合并皮肤型红斑狼疮患者较为罕见，国内尚未发现相关病例报道。
病例简介 患者，女，69 岁，因四肢关节肿痛反复发作 3 年，加重 3 d，于 2017 年 6 月 15 日收入某三甲医院风湿科住院治疗。 患者 3 年前无明显诱因出现四肢多关节对称性肿痛，晨僵 > 1 h，就诊于某医院，查 C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）升高，抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性，具体数值不详，诊断为 RA，予甲氨蝶呤片、硫酸羟氯喹片口服，服用约 1 个月后自行停用。 2 年前就诊于某三甲医院，先后予口服来氟米特片、柳氮磺吡啶片，具体用量不详；服用柳氮磺吡啶片后鼻根部出现红色斑疹，考虑为药物过敏，予抗过敏治疗未见缓解，遂停用；加雷公藤多苷片，每次0.02 g，每日 3 次，口服至今。此后患者面部红色斑疹逐渐增多，延及双耳、额部，就诊于各地医院皮肤科，均考虑为过敏，多次查过敏原，予口服及外用药物治疗（具体不详），未见缓解。 3 d 前患者因关节肿痛加重入院，无发热、无口干眼干、无指端遇冷变色、无光敏感、无口腔溃疡、无脱发。 体格检查 生命体征平稳，睑结膜苍白，心肺腹查体大致正常。 专科检查 双腕、 双手掌指关节、近端指间关节肿，压痛阳性，颈椎、左肩、左膝、右踝关节压痛阳性，双膝关节骨擦音阳性。 辅助检查 尿便常规、心肌酶谱、肝肾功能、免疫球蛋白、补体均未见异常。血红蛋白（Hb）97 g/L，红细胞沉降率（ESR）67 mm/h，RF 76.6 IU/mL，CRP 16.07 mg/L，抗 CCP 抗体 360.18 RU/mL。 抗核抗体谱：抗核抗体（ANA）阳性，核颗粒型（HXO）1 ∶ 1000（++），胞浆颗粒型（HX1）1 ∶ 1000（++），抗 SSA 抗体阳性，抗 Ro-52 抗体弱阳性，抗 SM 抗体、抗 ds-DNA 等抗体均阴性。 心电图示窦性心律。 胸部 CT 示右肺结节、肺内陈旧病变。 肝胆胰脾彩超示未见异常。 双手 DR 示双手普遍骨质疏松，多个指间关节、桡腕关节及腕骨间关节间隙变窄，多个腕骨下见小囊变影，近端指间关节周围软组织肿胀，符合 RA 改变。 取左面部皮肤病理，光镜所见真皮全层血管周围淋巴细胞浸润，网状层水肿，表皮基底层完整，病理诊断符合皮肤型红斑狼疮。 治疗过程 住院期间口服来氟米特片每次 20 mg，每日 1 次；雷公藤多苷片每次 0.02 g，每日 3 次；硫酸羟氯喹片每次 200 mg，每日 2 次；甲泼尼龙片每次 8 mg，每日早 1 次；他克莫司软膏每日 2 次，外用。 用药 1 周后，患者面部红斑逐渐消褪，关节肿痛减轻，复查 ESR 50 mm/h， CRP 7.12 mg/L。 出院后改为外用吡美莫司乳膏每日 2 次，继续口服上述药物。3 个月后复诊，皮疹已基本消退。 思考 皮肤型红斑狼疮分为慢性皮肤型红斑狼疮（CCLE）、亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）和急性皮肤型红斑狼疮（ACLE）。ACLE主要见于系统性红斑狼疮（SLE）患者，少数与 SCLE 同时发生。CCLE 分为盘状红斑狼疮、疣状红斑狼疮、冻疮性红斑狼疮、深在性红斑狼疮和肿胀性红斑狼疮。SCLE 常于暴露日光的位置发作，诱导因素包括紫外线的照射、某些药物的使用，并有遗传倾向，抗 La/SSB 抗体和（或）抗 Ro/SSA 抗体可呈阳性；皮损初期为丘疹或红斑，后期可变为带鳞屑的丘疹或环形（多环形）斑块，典型皮损愈合后无瘢痕。治疗原则为抗疟药联合小剂量激素口服。 根据 2009 年美国风湿病学会（ACR）修订的 SLE诊断标准，可排除 SLE；因皮肤型红斑狼疮患者抗 La/SSB 抗体和（或）抗 Ro/SSA 抗体阳性，且患者自发病以来无口干、眼干等症状，暂不考虑干燥综合征等其他免疫系统疾病，综合临床表现及相关实验室检查，请皮肤专科会诊后，考虑患者为RA 合并 SCLE，予硫酸羟氯喹片联合甲泼尼龙片、外用他克莫司软膏治疗，疗效良好。 本例患者有可疑药物服用史，但不能确定皮损为药物引起。已知药物性狼疮（DILE）也可表现为亚急性皮肤型红斑狼疮。DILE 是一种由药物引发的狼疮样综合征。患者出现类似红斑狼疮的临床表现和血清学异常，曾使用可疑药物数周至数年，且过去无红斑狼疮病史，停用该药后，症状快速缓解。 DILE 好发于老年患者，无明显性别差异。 例患者有可疑药物服用史，但不能确定皮损为药物引起。已知药物性狼疮（DILE）也可表现为亚急性皮肤型红斑狼疮。 DILE 是一种由药物引发的狼疮样综合征。患者出现类似红斑狼疮的临床表现和血清学异常，曾使用可疑药物数周至数年，且过去无红斑狼疮病史，停用该药后，症状快速缓解。 DILE 好发于老年患者，无明显性别差 文献回顾 目前已知可能与 DILE 相关的药物达 80 多种，柳氮磺吡啶被列为可能与 DILE 相关。张艳丛等对 1975 年至 2009 年国内药源性红斑狼疮 229 例进行统计分析， 发现其中引起红斑狼疮的抗风湿药仅有来氟米特 1 例，雷公藤 2 例。目前，国内尚未发现柳氮磺吡啶诱发 DILE 的报道。 DILE 与 SLE 相比较少导致中枢神经系统及肾脏受累，脱发、口腔溃疡、雷诺现象等症状也相对少见。绝大部分DILE 患者可出现非炎性关节痛，呈对称性，主要累及小关节。约半数患者有发热、疲劳等全身症状及弥散性肌肉痛，且常表现为 SCLE。关于治疗，多数患者停用可疑药物后数周内即可缓解。对于有脏器受累、病情较重的患者，可短期口服小剂量激素，若仍不能缓解，可考虑使用细胞毒药物及丙种球蛋白冲击疗法和血浆置换疗法。大部分患者病情好转后 6 周至 3 年内抗 La/SSB 抗体和抗 Ro/SSA 抗体仍阳性，而抗组蛋白抗体转阴， 补体 C3、 C4 水平多数正常。 有报道显示，外用他克莫司乳膏联合口服激素治疗皮肤型红斑狼疮 4 周后有效率（皮损面积消退≥ 60%）83.87%。还有文献统计发现外用他克莫司乳膏及吡美莫司乳膏治疗皮肤型红斑狼疮有效率较高。
通过计算其临床指标及免疫学指标也可排除 SLE。患者服用柳氮磺吡啶后出现面部红色斑疹，初起考虑为药物过敏所致，但停药后皮损并未缓解，外用他克莫司联合口服抗疟药、激素后皮损明显缓解，这提示排除 RA 相关皮损及过敏后，及时行皮肤病理检查的必要性。 特别注意 对于患者服药后突然出现的皮损表现，若停用可疑药物仍不缓解，需及时行皮肤病理检查，以排除皮肤型红斑狼疮及 DILE 的可能性，以免延误最佳治疗时机。 来源：宋璐，高明利，刘东武，等. 类风湿关节炎合并皮肤型红斑狼疮 1 例. 风湿病与关节炎. 2018. 7(5): 42-44. |
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