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⊙作者：张安玲 ⊙编辑：一墨 清·周学海先生在《读医随笔》中指出：“医者善于调肝，乃善治百病”。结合临床进行分析，发现其中确有至理，以下试述之。 肝病而疏泄失常，可以导致其他脏腑气化失司，气血运行失和，从而引发诸多病证。从临床所见，许多疾病的发生发展与肝的功能失调密切相关，因此，魏玉璜先生迳曰：“肝为万病之贼”。 1.1 气血失调，其责在肝 人身不外气血，病亦不出气血两端。肝司疏泄，主藏血，肝病则气血失调，为害多端。气机畅达是正常生命活动的基本特征，肝主疏泄，有利于一身气机的畅行。肝是气机疏通、畅行、升发的一个重要因素。因而又有“肝为人体气血调控中心”的认识。情志之郁，肝气郁结不得疏泄，则气机亦因而失于调畅，郁滞为病。血之运行，听命于气；血之藏泄，其职在肝，“以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉通畅”（《血证论》）。故血之畅行，亦赖于肝气疏泄，如此，则“气血冲和，万病不生”。若肝气疏泄失司，则血运障碍，由此产生气滞血瘀，气血逆乱等气血失调的病理变化，如《圣济总录·肝脏门》所说：“夫肝受邪，则令气血不通”。故百病皆生于气，肝气疏泄，能调气机，畅血行。气血失调，责之于肝。 1.2 肝气失和，脏腑失调 生命活动以五脏为中心，五脏之间既相互协调，又互为制约。肝为将军之官，鼓舞脏腑气化，协调诸脏机能，为“生命活动的源泉和动力”（《肝病证治概要》）。《读医随笔》谓：“肝者，升降发始之根也”。又说“肝为将军之官，而胆附之，凡十一脏取决于胆也。东垣曰：胆木春升，余气从之，故凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”肝木属春，肝气疏泄，犹春气来临，万物发荣。就脏腑而言，肝气疏泄，脾能升清，胃能降浊，而心血畅行，肺气宣肃，肾之藏泄亦无不受肝气疏泄之鼓舞与推动。肝失疏泄，必然引起诸脏功能活动失调。 （1）肝病及心 肝属木，主藏血；心属火，主藏神。木能生火，血能养神。肝郁不疏，心气不畅，心脉运行迟滞；肝郁化火，上扰心神，则心悸不宁，心烦失眠，狂怒躁扰；肝阴血虚，心神失养，多梦少寐；故心悸、不寐、癫、狂、痫诸病证，多与肝气郁结，肝火内扰有涉。 （2）肝病犯肺 肝肺同主一身之气，肝脉其支者，上贯膈，注胸中。肝气郁逆，上壅肺胸，肺气膹郁，则喘促憋闷；肝火犯肺，肺金失于清肃，则干咳阵作，胸胁引痛，口干口苦，肺络受损，则咳血。 （3）肝气乘脾 土赖木疏，始能纳化输布。若肝气疏泄太过，横逆乘脾，脾运失司，则腹痛阵作，痛即作泻，泻后痛安。《血证论》说：“木之气主于疏泄……设肝之清阳不升，则渗泄中满之证，在所不免”。其责在木失疏泄，土失运化。 （4）肝病及肾 肝肾同源，主藏精血。肾主生殖，而肝主疏泄，又能协调肾之闭藏。肝气郁结，宗筋失养，则阳痿不举；肝火内扰，肾精失藏，则遗精或早泄，女子月经过多，或暴崩不止。如《吴中珍本医籍四种》所说：“肝主疏泄，肾主封藏。疏泄太过，封藏失职，梦遗时作，小便余沥”。 （5）肝病犯胃 胃之纳化，以肝气为运用。肝气不疏，胃失和降，则胃纳减少，食而不化，脘腹胀痛，或吞酸呕嗳；肝郁化火，则致肝胃郁热。故有“肝为起病之所，胃为受邪之地”的说法，正是对肝病犯胃这一临床常见病理变化的高度概括。 （6）肝失疏泄，大肠传导失常 肝之疏泄，能促进大便排泄，肝郁不畅，大肠传导失职，则大便秘结，欲便不出；或肝气乘脾，木旺犯土，痛而欲泻。正如《医学求是》所说：“夫肝为风木之脏，郁而疏泄于下则在二便”。 （7）肝郁不畅，膀胱气化障碍 膀胱气化赖肝气疏泄，小便始得排泄。肝气郁结，气化不利，则小便淋沥不已，或癃闭不通。 约言之，肝病则脏腑失和，肝失疏泄，它脏随之而病。《馤塘医话》指出：“肝为五脏之长而属木，一有病则先克脾胃之土，脾胃受克，无所生施，而诸经之病峰起矣。约略数之，则有胸腹胀满，左胁牵痛，上连头顶眉棱等处，易惊易怒，烦躁不寐，寒热往来，晡后潮热，喘促烦渴，干咳痰嗽，吞酸呕吐，小便淋闭，大便或硬或溏而泻，吐血遗精，腰膝酸痛，皮毛洒淅，肌肤枯瘦，筋骨拘挛各症，分属十二经，而一一皆是肝气之所变也”。 1.3 肝气郁结，诸郁随生 郁为人体常见的病理改变，丹溪先生将其分之为六，而六郁之中，气郁为先，气郁责在肝郁，故肝郁为诸郁之本。肝郁气滞，气滞血瘀；气郁化火；气滞则湿郁食阻；气湿不行，痰浊因生。六郁既成，可以危害脏腑，又能流于四肢百骸，为病广泛。如痰气结于颈部，则为瘰疬、瘿瘤；结于乳腺则为乳块、乳癖；结于咽喉则为梅核气；等等。 总之，气机郁滞为百病之源。而人之所有，惟气惟血，气血之中，以气为主。气之流行畅达，可以畅血行、布津液，故人身之气宜通不宜滞，宜行不宜郁。诸气之郁，先责之肝。肝主疏泄，能调畅一身气机，而气机以升降出入为基本形式，是机体进行新陈代谢的基本方式。肝气升发，调畅气机，因而对全身的新陈代谢产生积极的推动作用。人身诸病首当责之气机失调，是以《素问·举痛论》说：“百病皆生于气”。《肝病证治概要》提出“肝者，干也，其特点每以干犯他脏为能事”。肝气一病，脏腑气机失调，气血运行不畅，诸病遂生，因此说“肝为五脏之贼”“肝为百病之贼”。 百病之起，常责之肝。肝病为害虽多，但病本归一，即肝气郁逆，疏泄失职。 肝病为害多端，可致百病，但归纳其主要病机，不外以下九方面。 2.1 肝气郁结 是临床最常见的肝病病机，且多见于肝病的初始阶段。肝气郁结，则气机不利，脏腑失和，气血失调，故诸病丛生，见症多端，病见于内外妇儿诸科病证。归纳其证候特点有：①情绪变化：精神抑郁，闷闷不乐，情绪不宁，或悲伤善哭；②胁肋胀满或疼痛，或痛引少腹，走窜不定；③善太息，噫气；④诸证随情绪变化波动；⑤苔薄白，脉弦。 2.2 肝郁化火 是肝气郁结继发的病机改变，以郁、火两大病机为特点：①有情志不遂史；②胸胁胀满或胀痛；③由抑郁不遂到烦躁易怒、易激动；④口干口苦，耳聋耳鸣；⑤舌质红，苔薄黄，脉弦数。肝火可上炎，熏清窍，扰心神，犯胃脘，下迫大肠，灼膀胱，外燔肌肤，内烁津液。 2.3 肝胆湿热 常由饮食失宜，停湿蕴热，或湿热外袭，壅阻气机，影响肝胆疏泄而成。证见：①胸胁胀满；②口干口苦，耳鸣耳聋，或见黄疸；③小便短赤；④胃纳减少；⑤舌质红，苔黄腻，脉弦滑。 2.4 肝风内动 《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝风内动，病机有四条：①肝气郁结，挟痰阻络闭窍，发为痫病；②肝阳化风，阳升风动，肝阳上扰，出现眩晕、抽搐、震颤、麻木等；③肝肾阴亏，阴虚风动，筋脉失养，抽搐挛急；④肝血不足，筋失所养，肌肉瞤动，肢体挛急或抽搐。 2.5 肝阳上亢 肝体阴用阳，阳受阴制，故肝阳上亢，多责肝阴不足，或肝肾阴虚，水不涵木；或肝经郁火，引动亢阳上扰。病位在肝，但症见于头面诸窍：①头痛、眩晕；②耳鸣耳聋；③面色潮红，烦躁多怒，心烦少寐；④脉弦大有力。风阳挟痰浊闭窍阻络则发为中风。 2.6 肝阴不足 肝阴亏虚，肝失所养，疏泄不利，其证候特点是：①胁肋隐痛或灼痛；②头痛眩晕，耳鸣，两目干涩，视物不清；③口干咽燥；④急躁易怒，筋惕肉瞤；⑤舌赤苔少，脉弦细。 2.7 肝血亏虚 肝藏血、生血，肝血不足，肝用不畅，可见：①头晕目眩，胁肋隐痛；②肢体麻木，筋脉拘急，或惊惕肉瞤；③妇女月经不调或经闭；④面色不华，舌质淡；⑤脉弦细或细涩。 2.8 肝气虚证 肝主疏泄，以气为用，肝气不足，疏泄失职，证见：①周身懈怠无力；②精神不振，悒悒不乐，善恐如人将捕之，心烦少寐；③胸胁不舒；④头目眩晕；⑤纳少腹胀；⑥舌质淡，苔少，脉弱。 2.9 肝阳虚证 肝中阳气能煦育筋脉，畅达气机，肝阳亏虚，证见：①畏寒肢冷，筋脉拘急，易惊善惕；②悒悒不乐，乏力懒动；胸胁胀满，小腹满胀，阴部湿冷；③口淡，饥而不欲食，泛吐清水痰涎；④舌质淡，脉沉迟细弱。 调畅情志，舒达肝气，可以防病治病。未病之先，怡情悦志，则能防病。情志致病可以伤及五脏，而首当其冲者为肝，因此，调畅情志，舒畅肝气，从而能和调脏腑气血，因而具有预防疾病发生的作用。既病之后，怡悦情志，又能治病。情志致病虽可用药物调治，但精神治疗不可或缺，所谓“心病还需心药医”，正指此而言。《临证指南医案》针对郁证提出的患者要“移情易性”之法，便是基于这一原理。 百病因肝为害，调肝能治百病。调肝治百病，强调治疗因肝病而引发的各种疾病时，应当以治肝为主，同时还须兼顾由于肝病所导致的继发性病理变化。临床常用的治肝大法主要有以下几方面。 3.1 疏肝解郁法 是最常用的治肝法，适宜于肝气郁结的病证。肝气郁结的病理变化，其临床见证有两方面：一是肝气郁于本经，而未影响其他脏腑，如郁证、胁痛等病，只需疏肝理气便能达到治疗目的。二是肝气郁结，影响到其他脏腑，在肝气郁结的同时，又出现各被侵害脏腑功能的失调，如咳嗽、胃痛、心悸、呕吐、呃逆、二便异常、疼痛、乳房结块、月经不调等。此时，既要疏肝解郁以治本，又要针对失调的脏腑功能予以相应的处置，如运用宣肺止咳、和胃止痛、养心安神、和胃降逆、疏郁散结、养血调经等治法。 3.2 清肝泻火法 是治疗肝火上炎证的基本方法。肝火性炎，熏蒸燔灼，为害甚广，《馤塘医话》：“盖肝气上炎而心火生，木克土而胃火生，木强反制金而肺火生，肝肾同源，肾有相火，君火不明，则相火以位，而肾火亦生”。治疗以苦寒清泻肝火为主，处方中应适当配伍甘滋柔润、辛散疏达、和中护胃之品。肝火变动不居，故清肝泻火法又需根据肝火所害之地，随证配伍。如肝火犯胃，又当泻热和胃；肝火犯肺，须兼肃肺止咳；肝火下迫，清利下焦，宣畅气化；肝火扰神，则需泻火安神。 3.3 清利肝胆法 用于肝胆湿热证，龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤为代表方。用药以苦寒清泻、甘凉渗利为主，使肝火清于内而渗于下；同时又应注意协调肝气之疏泄，如龙胆泻肝汤用柴胡；还应注意顾护肝阴。病在上如耳鸣、耳聋、脓耳等，可加芳香利窍药；失眠心烦，加清心安神之品；肌肤疮疹瘙痒，加解毒透疹止痒药；带下黄白，其气秽臭，加化湿祛浊药，如黄柏、椿根皮、白果仁、生薏米、白鲜皮等。 3.4 平肝潜阳法 用于肝阳上亢所致的头痛、眩晕、中风、心烦不寐诸病证。处方以重镇药为主，如生龙牡、代赭石、珍珠母、石决明、龙齿等，配伍平肝养肝药，如天麻、钩藤、牛膝、生白芍、玄参、生龟板等。需要指出的是，①亢逆之肝阳必须潜降，阳亢多责在阴不足，故潜阳必兼滋阴；②肝阳当潜，而肝气仍须升发，因此，镇潜之中当佐疏发升达，以求抑肝阳而不遏肝气之疏泄。 3.5 养阴柔肝法 用于肝阴不足所致的胁痛、胆胀、臌胀、胃痛、失眠、眩晕等。养肝之阴，药宜甘滋、甘润、咸寒，兼以微温，甘滋、甘润养胃阴以充于肝；咸寒滋肾，水旺则木有所涵；微温则能助肝气之疏达，体用兼顾，养阴名方一贯煎是其代表。 3.6 养血柔肝法 适应于肝血不足诸证，如头痛、眩晕、失眠、目视不清、抽搐、麻木、闭经等。肝藏血，肝血不足，养血必以四物为主，熟地、白芍、当归养血补血，当归、川芎辛温疏达，调肝气以利于生血。头痛、眩晕则加枸杞、菊花；失眠加酸枣仁、柏子仁；目涩而视物不清，加菊花、枸杞、沙苑子、决明子；抽搐、筋惕加天麻、全蝎；经闭加香附、乌药。 3.7 补益肝气法 用于肝气亏虚，升发失常的病证。如眩晕、失眠、心悸、惊恐、胁痛、郁证、食欲不振等。气源于中焦，故补肝气亦当求诸脾胃，黄芪、人参、炙甘草为首选药物，其中黄芪之性温而上升，“以之补肝原有同气相求之妙用”（《医学衷中参西录》）；肝气属阳，亦赖肾元温养，则补肝气亦应温肾，而山萸肉便是补肝佳品。 3.8 温补肝阳法 适于肝阳亏虚，温运失常的病证，如筋脉拘急、手足厥冷、易惊善恐、胁痛、头痛、呕吐、小腹冷痛等。阳虚宜用温热，但肝体阴而用阳，温阳之品过用则反损肝中阴血，故温补肝阳，宜温润、温柔而不宜辛热刚烁，如肉苁蓉、锁阳、淫阳藿、巴戟天、茴香、杜仲、菟丝子；而当归、枸杞等甘润养血滋阴药，亦常配伍，以求体用兼顾，暖肝煎为代表方。 3.9 平肝熄风法 平肝熄风是治疗内风病的基本方法，适用于肝风内动的病证，如中风、痉证、痫证、眩晕、震颤等。以天麻、钩藤、僵蚕、蜈蚣、白蒺藜等为常用药。肝阳化风者，需配合平肝潜阳法；阴亏风动者，则合滋养肝肾法；肝血不足者又须养血柔肝；热极生风则当清热凉肝熄风。 综上所言，肝在人体具有调控气血，协调脏腑等重要作用，而肝病之后，必然累及气血，影响脏腑功能的协调，引发诸多疾病，故曰“肝为百病之贼”“百病皆由肝作祟”，这是“调肝治百病”的病理生理基础。临床运用调肝法治疗疾病时，还必须将调肝诸法与相应疾病的病机结合起来，方能立于不败之地。《读医随笔·平肝者舒肝也非伐肝也》提出以下观点，他说：“凡病之气结、血凝、痰饮、跗肿、臌胀、痉厥、癫狂、积聚、痞满、眩晕、呕吐、哕呃、咳嗽、哮喘、血痹、虚损，皆肝气之不能舒畅所致也。或肝虚而力不能舒，或肝郁而力不得舒，日久遂气停血滞，水邪泛滥，火势内灼而外暴矣。其故由于劳倦太过，致伤中气，以及忧思不节，致伤神化也；内伤饮食，外感寒湿，脾肺受困，肝必因之。故凡治暴疾、痼疾，皆必以和肝之法参之。和肝者，伸其郁、开其结也；或化血，或疏痰，兼升兼降，肝和而三焦之气化理矣，百病有不就理者乎?” 所以说，调肝有技巧，常需审慎而用，不可随意孟浪。 |
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