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淋巴漏的介入治疗是海德堡大学医院的一大特色，在这里学习的这段时间看到了很多淋巴漏的介入治疗病例，据说这里仅仅Dr.Christof M. Sommer医生一个人经手的病例就超过300例，而这种介入治疗手术是我在国内从没有见到过的。下面我会结合最近阅读的文献和我在海德堡医院看到的临床病例，对淋巴漏的介入治疗理论和方法做一些粗浅的介绍，希望对大家有所帮助。 创伤性淋巴管瘘是一种罕见但可能危及生命的并发症。术后淋巴管瘘是创伤性淋巴管瘘的主要原因，并且可能出现在淋巴系统内的任何位置。创伤性淋巴管瘘最常见的是乳糜胸，由胸导管（TD）或其分支损伤引起。乳糜胸可损害免疫系统并造成营养耗竭，其死亡率为25％-50％。以前，胸导管结扎手术是治疗高输出性乳糜胸标准治疗手段，但手术的并发症发生率和死亡率分别为38％和2.1％。
经皮胸导管栓塞（TDE）由于其功效和可行性，最近已成为外科胸导管结扎手术的微创替代方案。TDE的标准程序包括淋巴管造影和经腹部进入胸导管，然后进行栓塞; TD的解剖结构和渗漏点应在TDE之前通过结内淋巴管造影术显示从主动脉区域到胸导管的淋巴管成像来确定。最近，磁共振（MR）淋巴管造影和淋巴核素扫描也被用于识别胸导管和泄漏部位。 本文从以下几个方面叙述淋巴漏的介入治疗：（一）基于临床重要性的胸导管和乳糜池的解剖及变异，（二）肝脏淋巴组织的解剖学，（三）淋巴造影技术的选择，（四）进入淋巴管的途径，以及（五）淋巴管的治疗策略。 一.胸导管和乳糜池的解剖及变异 乳糜池接受左右腰部，肝脏淋巴管和肠道的淋巴液体。胸导管从乳糜池开始，终止于胸导管和静脉之间的淋巴静脉连接处，与颈静脉锁骨下静脉角相邻。乳糜和淋巴都可以从胸导管，乳糜池和肠道淋巴管的任何一点发生泄漏。另一方面，没有乳糜的淋巴也可以从主动脉淋巴管和肝淋巴管中泄漏。 沿淋巴管各点的泄漏。 显示胸导管（直箭头），髂区（弯曲箭头）和胃十二指肠韧带（箭头）的渗漏。 Johnson等人描述的胸导管的解剖变型。(a)正常走形：胸导管起自T12-L2处的乳糜池至中线右侧，经过主动脉裂孔颅侧进入胸腔。胸导管的胸腔内部分在T5-T6处穿过中线向左，在锁骨上方和颈静脉后面上升，然后向下弯曲，引流到左颈静脉锁骨下静脉角。(b)完全左侧走形：沿着脊柱左侧的胸导管/乳糜池走形贯穿其整个长度。(c)完全右侧走形：胸导管/乳糜池沿脊柱右侧方向行进，并引流到右颈静脉锁骨角。(d)近端重复：胸导管在离乳糜池的近端部分重复；然后这两部分结合形成单个淋巴管，引流到左颈静脉锁骨角。(e)远侧重复：胸导管在远侧部分重复，然后两部分结合形成单个淋巴管，引流到左颈静脉锁骨角。(f)丛状变异：丛状变异型胸导管，具有许多小的网状通道，最终连接并引流到左颈静脉-锁骨角。（g）乳糜池缺失：仅存在胸导管，无乳糜池。 这张图看似简单，其实是我看到的最详细的关于胸导管和乳糜池的解剖模式图，熟悉这张图，也为之后的淋巴管造影及介入栓塞术（TDE）打下了基础。
胸导管末端（箭头）静脉汇合处的变化，如Phang等人所述。1＝颈内静脉，2＝颈静脉锁骨下静脉角，3＝锁骨下静脉，4＝其他静脉 这张也是非常重要的胸导管汇合入静脉的解剖模式图，熟悉这张图对从静脉选择插管进入胸导管技术的实施非常关键。 二.肝脏的淋巴管解剖 正常情况下，肝脏产生25%-50%的胸导管淋巴液。肝淋巴系统分为深层和浅层网状系统。门静脉周围淋巴管在深部系统中形成丰富的淋巴管丛，占肝脏淋巴引流的80%。在常规经皮胆道造影中，在透视引导下，偶尔可以显示肝脏淋巴管。 经皮肝穿刺胆管造影时偶然可获得肝内淋巴管（箭头）图像，具有典型的串珠状表现。 门静脉周围淋巴管流向肝门，并流入小网膜的肝淋巴结（图6）。最后，肝淋巴管汇入乳糜池。因此，胃十二指肠韧带损伤可引起肝脏非乳糜性淋巴漏。术后肝淋巴漏比较少见，被认为是排除其他疾病以后的诊断。 胰十二指肠切除术后肝淋巴漏的经肝淋巴管造影(a)肝内淋巴管造影示肝内淋巴管扩张(箭)和肝门漏出(箭头)。（b）经肝淋巴管造影显示肝内淋巴管（箭）细小而迂曲，与肝门相连。肝淋巴管的渗漏清楚地显示在肝门（箭头）位置。(c)随后的CT图像显示从周边区域(箭)到肝门(箭头)的细小和迂曲的肝内门周淋巴管。
参考文献： Inoue, M; Nakatsuka, S; Yashiro, H; et al. Lymphatic Intervention for Various Types of Lymphorrhea: Access and Treatment. Radiographics. 2016 ;36(7): 2199-2211. 未完待续 国务院政府特殊津贴专家、苏州大学附属第二医院介入科主任、主任医师、医学博士、硕士生导师、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会青年委员、中国协会肺癌微创综合治疗委员会常委、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。 专业特长： 1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗 2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗 3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗 4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗 5.子宫腺肌症及子宫肌瘤的介入治疗 6.痔疮的介入微创治疗 门诊时间：周二上午 周四上午 读书、健康、微创介入治疗 |
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