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日常工作中时常见到肢体导联错接的心电图，最常见的是左右上肢电极接反。这种错接，心电图容易判断。然而，一些少见的错接情况仍有发生，且不易正确判断。在上一期中，我们主要介绍了导联连接基础及肢体导联有四个夹子导联错接的心电图表现（【干货】肢体导联电极错接的心电图分析及鉴别（一）：四夹子导联），本期我们将继续这一主题，解析肢体导联有三个夹子导联错接的心电图表现。 作者：徐萌萌 单位：济宁医学院附属医院兖州院区  一. 肢体导联有三个夹子导联错接的心电图表现 下面看肢体导联有三个夹子的错接情况分析。 1. 左右上肢探查电极接反的心电图表现 图1. 左右上肢探查电极接反的心电图表现。 左右上肢探查电极接反的心电图表现：I导联为右上肢与左上肢之间的电位差，心电图表现为正常I导联QRS波群的翻转；II导联为左下肢与左上肢之间的电位差，相当于正常心电图的III导联；III导联为左下肢与右上肢之间的电位差，相当于正常心电图的II导联；AVR导联相当于正常心电图的AVL导联；AVL导联相当于正常心电图的AVR导联；只有AVF导联不变。 这种电极错接的心电图易误判为高侧壁心肌梗死，通过以下表现可帮助判断：I导联与AVF导联P波倒置；III导联P波及QRS波群振幅均大于II导联；AVR导联P波直立、QRS波群起始为R波。 鉴别：左右上肢电极接反的心电图与右位心心电图 左右上肢电极接反的心电图表现与右位心肢体导联的心电图表现相同，应注意鉴别。我们来看一例右位心的心电图（图2）。 图2. 右位心心电图。 从图2肢体导联上，我们无法判断这是一例左右上肢接反的心电图还是一例右位心的心电图。正常心脏位于左侧胸腔，右位心心脏位于右侧胸腔，是正常心脏解剖位置的镜像翻转。对于正常解剖位置的心脏而言，左右上肢电极接反时，相当于心脏位置不变，电极位置镜像翻转；对于右位心而言，相当于电极位置不变，心脏位置镜像翻转，故两者肢体导联心电图表现相同。但肢体导联电极错接时，对胸导联心电图无影响，而右位心的胸导联心电图有明显不同，这是两者心电图的鉴别之处。看图2患者的胸导联心电图（图3）。 图3. 患者的胸导联心电图。 患者的胸导联心电图：V1~V6导联R波逐渐降低，QRS波群振幅逐渐减小，V4~V6导联表现为低电压。由于心脏位于右侧胸腔，V1导联距离心脏最近，故R波最高，QRS波群振幅最高，V1~V6导联逐渐远离心脏，QRS波群振幅逐渐降低。此患者有心脏彩超及胸片证实为右位心。图4为患者胸片表现。 图4. 患者胸片。此患者的胸片、上腹CT 下腹CT证实为全内脏转位。 我们将患者的左右上肢电极反接，将胸导联的6个电极放在与正常位置V1~V6对称的右胸壁上，做出下面的校正心电图（图5）。 图5. 右位心电极校正后的心电图。 右位心电极校正后的心电图：I导联的P波及QRS波变为正向，II导联与III导联对换，AVR导联与AVL导联对换；V1~V6导联R波递增正常。 2. 左侧上下肢体探查电极接反的心电图 图6. 左侧上下肢体探查电极接反的心电图表现。 左侧上下肢体探查电极接反的心电图表现：I导联为左下肢与右上肢之间的电位差，相当于正常心电图的II导联；II导联为左上肢与右上肢之间的电位差，相当于正常心电图的I导联；III导联为左上肢与左下肢之间的电位差，相当于正常心电图III导联的翻转；AVR导联心电图不变；AVL导联相当于正常心电图的AVF导联；AVF导联相当于正常心电图的AVL导联。 这种肢体导联电极错接时，心电图判断相当困难。根据I导联与III导联QRS波形，可误判为心电轴左偏，这时根据胸导联心电图可帮助判断。另外，I导联P波及QRS波群振幅均大于II导联，III导联P波倒置或正负双向有助于判断。 3. 左下肢与右上肢探查电极接反的心电图表现 图7. 左下肢与右上肢探查电极接反的心电图表现。 左下肢与右上肢探查电极接反的心电图表现：I导联为左上肢与左下肢之间的电位差，相当于正常心电图III导联的翻转；II导联为右上肢与左下肢之间的电位差，相当于正常心电图II导联的翻转；III导联为右上肢与左上肢之间的电位差，相当于正常心电图I导联的翻转；AVR导联相当于正常心电图的AVF导联；AVL导联不变；AVF导联相当于正常心电图的AVR导联。 这种电极错接的心电图可误判为下壁心肌梗死，以下表现可帮助判断：I导联、II导联与AVF导联P波倒置；AVR导联P波直立、QRS波群主波向上。 4. 左下肢电极接到左上肢、左上肢电极接到右上肢、右上肢电极接到左下肢的心电图表现 图8. 左下肢电极接到左上肢、左上肢电极接到右上肢、右上肢电极接到左下肢（三个电极依次逆时针旋转）的心电图表现。 左下肢电极接到左上肢、左上肢电极接到右上肢、右上肢电极接到左下肢（三个电极依次逆时针旋转）的心电图表现：I导联为右上肢与左下肢之间的电位差，相当于正常心电图II导联的翻转；II导联为左上肢与左下肢之间的电位差，相当于正常心电图III导联的翻转；III导联为左上肢与右上肢之间的电位差，相当于正常心电图的I导联；AVR导联相当于正常心电图的AVF导联；AVL导联相当于正常心电图的AVR导联；AVF导联相当于正常心电图的AVL导联。 这种电极错接的心电图可误判为高侧壁心肌梗死，以下表现可帮助判断：I导联、II导联与AVL导联P波倒置；AVR导联P波直立、QRS波群主波向上。 5. 左下肢电极接到右上肢、右上肢电极接到左上肢、左上肢电极接到左下肢的心电图表现 图9. 左下肢电极接到右上肢、右上肢电极接到左上肢、左上肢电极接到左下肢（三个电极依次顺时针旋转）的心电图表现。 左下肢电极接到右上肢、右上肢电极接到左上肢、左上肢电极接到左下肢（三个电极依次顺时针旋转）的心电图表现：I导联为左下肢与左上肢之间的电位差，相当于正常心电图的III导联；II导联为右上肢与左上肢之间的电位差，相当于正常心电图I导联的翻转；III导联为右上肢与左下肢之间的电位差，相当于正常心电图II导联的翻转；AVR导联相当于正常心电图的AVL导联；AVL导联相当于正常心电图的AVF导联；AVF导联相当于正常心电图的AVR导联。 这种电极错接的心电图在II、III、AVF导联均表现为起始Q波，容易误判为下壁心肌梗死。以下表现可帮助判断：II导联与AVF导联P波倒置；AVR导联P波直立、QRS波群主波向上。 图9的肢体导联电极错接方式在临床中应极少见，但笔者碰巧就遇到这样一位患者，因误诊为心肌梗死收入院。患者为33岁女性，因'发作性胸闷、胸部不适'在外院行心电图检查，因'下壁心肌梗死'不排除，来我院就诊。图10为患者在外院的心电图检查结果，图11为患者在我院门诊复查的心电图结果，图12为我们将患者肢体导联电极错接复制的外院心电图结果。
图10. 外院心电图：II、III、AVF导联呈QS波，提示下壁心肌梗死。
图11. 患者在我院门诊的心电图检查结果：各导联QRS波群形态正常，与外院心电图截然不同。 结合患者为年轻女性，症状不典型，考虑外院异常心电图为肢体导联错接导致。另外患者心电图II、III、AVF导联P波倒置，AVR导联P波直立，与患者Hotter中房性早搏的P′波相同，考虑患者存在阵发性房性心律。
图12. 将左下肢电极接到右上肢、右上肢电极接到左上肢、左上肢电极接到左下肢，复制出外院的异常心电图。  二. 讨论分析 心电图机的操作虽简单，但即使非常熟练的医师在操作过程中也难免出错，临床中最常见的是左右上肢电极反接，这种错接的心电图有经验的医师很容易判断，但一些复杂的电极错接情况仍时有发生，上下肢混合错接时，有时不易判断，可能造成误诊。 对于肢体导联电极是否错接，我们主要依据I、II、AVF、AVR导联的P波方向、II导联的P波及R波振幅，以及AVR导联的QRS波群主波方向进行判断。'II＝I＋III'规则指II导联心电波形振幅等于I导联与III导联心电波形振幅的代数和，为一物理学规律，不受基础节律、心电图波群及起搏等心电学因素的影响[1]。在此我们发现，'II＝I＋III'规则亦不受肢体导联电极位置的影响，即四个肢体导联电极位置随意放置，均符合'II＝I＋III'规则，故'II＝I＋III'规则不能用来判断电极是否错接。 三. 总结 我们将上面的内容以表格形式进行总结，见下表。
参考文献 郭飞. Einthoven公式：II＝I＋III [J].心电图基础,2013,2(1):58-59. 相关链接 【干货】肢体导联电极错接的心电图分析及鉴别（上）：四夹子导联 |
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