许庸勋治疗外感咳嗽经验

许庸勋治疗外感咳嗽经验

许杰峰，王俊军

上海市青浦区中医医院，上海 201700

摘要：许庸勋认为治疗外感咳嗽不离肺、鼻、咽喉，须辨清寒热，从病邪上重视风、痰的治疗，强调早期予祛风、治痰，在病邪已出时予养肺阴、敛肺气以恢复正常肺系整体的生理机能，恢复期宜补肺，佐以健脾。许庸勋主任针对痰的性质，强调化痰、祛痰相结合，从肺脾同治痰湿，治疗时注重痰液的性质。

关键词：外感咳嗽；许庸勋；学术经验

咳嗽是中医学中独立的疾病，也是目前常见的临床症状之一，几乎绝大多数呼吸系统疾病多有咳嗽表现。无论是中医学教材以及医家论述中，都把咳嗽分为外感与内伤，与内伤咳嗽病程长、病势缠绵、病机复杂、易反复发作、迁延不愈相比，外感咳嗽往往起病急、病程短，多为表证，中医在临证治疗中优势更为明显。余跟随上海市名老中医竿山何氏第28代传人许庸勋主任，临幸侍诊，有所心悟，并加以总结，与同行共同探讨。

1 咳嗽的沿革及心悟

《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”“五脏之久咳，乃移于六腑。”这些均说明肺脏能令人咳，同时五脏六腑皆令人咳、五脏六腑引起的咳嗽多为久咳[1]。由于《黄帝内经》提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”为历代医家所推崇，也摆脱头痛医头、脚痛医脚的束缚，体现了中医学整体观念，也为后世医家治疗咳嗽提供了思路。西医学后来研究发现，人体支气管、鼻、咽、胸膜、食管、胃、心包、膈等部位皆有咳嗽感受器，也印证了两千多年前古人的观点。

隋朝巣元方《诸病源候论》把咳嗽细分为十种，有风咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、肾咳、胆咳、阙阴咳，有辨证概念，也是“五脏六腑皆令人咳”观点的延伸[2]。

到了金元时期，张从正《儒门事亲》提出“风寒暑湿燥火皆令人咳，非独寒也。”这也补充了外感六淫能引起咳嗽。

明朝张景岳《景岳全书》有言：“以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之，则必先入于肺，久而不愈，则必自肺而传于五脏也。内伤之嗽，必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。总之咳证虽多，亦无非此二者而已。但于二者之中，当辨阴阳，当分虚实耳。”张景岳把咳嗽分为外感、内伤，为后世医家所推崇，为咳嗽辨证提供了分类原则，临证操作性更强[3]。

清朝的叶天士著有《温热论》，在《临证指南医案》对咳嗽病又有了自己独到的理解，提出“若因风者，辛平解之；因于寒者，辛温散之……因于火者……以甘寒散之”，其本身也是针对热者寒之、寒者热之的寒热辨证提出自己的体会[4]。

鉴于中医理论博大精深及古今医家经验论述较多，现代的临床医者不可能饱览群书，同时由于时代、从事专业不同，对于咳嗽的认知也有局限性，有地域局限性，有病种局限性，也有时代局限性，但都有辨证论治的思想，在咳嗽病辨证中体现百家争鸣之态。

2 外感咳嗽不离于肺、鼻、咽喉

结合《素问·咳论》、张景岳《景岳全书》及其他名家观点及自身体验，许老师提出肺令人咳多以外感为主，而五脏六腑皆令人咳以内伤为主。在外感咳嗽治疗中仍旧需要注重咳嗽不离肺的理论。咳嗽治疗的本身不止于肺，又不离于肺。这里的肺不仅仅是肺脏，而在于整个肺系，从病位来看，主要还在于肺及鼻、咽喉等肺系器官，其根本还在于肺的宣降功能紊乱造成的。治疗咳嗽的根本原因也在乎恢复肺脏本身的生理功能。

外感咳嗽病位不仅仅在于肺本身，更注重整个肺系。鼻为肺之窍，咽喉为肺之门户。外感咳嗽多伴有鼻、咽喉部不适症状，《灵枢经》有云：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣。”同时又有“鼻为肺之窍”“喉为肺之门户”之说。通鼻窍、利咽喉在外感咳嗽中尤为重要。在临证中通鼻窍的常用药包括细辛、辛夷、苍耳子、白芷。利咽喉药主要有桔梗、蝉蜕、射干、山豆根、胖大海，同时牛蒡子在风热证中不仅疏风，还能起到利咽之效。

3 外感咳嗽不离风，须辨清寒热

注重风邪，风为百病之长，风邪致病，传变有深浅。风在肌表、营卫、经络、脏腑均有所不同。外感咳嗽多以外风为主，主要侵袭肌表，故以疏风为主，多以风寒、风热、风燥多见。有时风热又与风燥合并为见，疏风、祛风治疗本无大难，但风邪易与他邪合病。

临证中常用祛风药物有祛风寒、祛风热之分，荆芥、防风、葱白为常用祛风寒药，薄荷、牛蒡子、浮萍为祛风热药。当然不仅仅针对外感咳嗽，针对一切外感病，治风尤为关键。

外感咳嗽中，多以实证、表证为主，虚证不多见。故针对实证、表证的治疗辨清寒热尤其关键，应坚持“热者寒之、寒者热之”的治疗原则，予以温肺寒以止咳、清肺热以止咳的方法。临证中，一些外感咳嗽病程较长，但从病情来看未发展到内伤咳嗽的地步。单纯性的寒、热较少，时而寒热交杂或寒热并现，许老师强调此时应该寒热并治、温清同治，同时强调以温散为主。

4 从痰论治外感咳嗽

4.1 针对痰的性质，化痰、祛痰相结合 许老师告诉我们，临床外感咳嗽，肺病亦离不开治痰。临证中一些疑难杂症多与痰有关，故有“怪病多因痰作祟”之说。痰之所驻，因随气所至，无处不到。在肺系疾病中多以咳嗽、喘促多见；在脾系疾病中可以表现为恶心、呕吐；在脑病中，可以表现为眩晕、癫狂；在心系疾病可以表现为心悸、胸闷。痰又有形之痰、无形之痰之分。熟知的半夏厚朴汤为治疗梅核气就是无形治痰的表现。在肺系疾病中，以有形之痰多见。临证医家治疗肺系的痰饮，多聚焦于化痰，但许老师强调必须针对痰产生的原因来治疗，同时在化痰基础上注意祛痰，使邪有出路。痰本身既是病理产物，又是病因。若化痰不利、排痰不畅以及针对痰生成没有有效办法，那么痰又会产生新的病因，易夹湿、夹燥，病势缠绵，久病耗伤肺气、肺阴，而使咳嗽迁延，易发展内伤咳嗽，不利于疾病转归。

在选用药物上把中药分为化痰、祛痰药物。在作用上祛痰药物比化痰效更著，化痰目的在于更好地祛痰，使邪有出路，化痰与祛痰药物合用效果更佳。

许老师在化痰药中首推半夏、陈皮、白芥子，把祛痰药又细分为祛热痰，祛寒痰。祛热痰多以性寒为主，选用前胡、竹沥，若痰热明显，可与清热解毒的鱼腥草、蒲公英配伍；祛寒痰多辛温，可选用紫菀、白前、款冬花。

4.2 肺脾同治痰湿 从痰生成来源来看，多以外感六淫引起，也有由七情内伤、饮食失宜使津液停滞凝结为痰所致。同时又有“脾为生痰之源、肺为储痰之器”之说。在治疗上，许老师不仅重视肺的调治，也注重痰的来源，素有脾虚生痰。脾主运化水湿之功，脾虚无力运化，致使水湿内停，从本质来看，水湿与痰为同一种病理产物。水湿较为清稀，痰较为黏稠。平素饮食生冷、嗜食肥甘损伤脾，运化失司，感受外邪后表现为咳嗽、痰多，根据外感咳嗽发病急病程，易与风邪、寒邪、火邪、燥邪相为病。故在外感咳嗽临证中，可加入针对痰湿的药物，诸如苍术、白术、生薏苡仁等，与陈皮、半夏合用不仅能燥湿化痰，又能健脾化湿，在根源上减少痰湿生成。

故根据“脾为生痰之源、肺为储痰之器”的病机特点，一个是“源”，一个是“器”，针对脾，以燥湿化痰为主，针对肺，以清肺祛痰为主。

4.3 注重痰液的性质 论及痰液性质，不外乎色、质、量、味四个方面。咳嗽痰少多为燥热、阴虚，痰多为痰湿、痰热，痰色白而稀薄多属风、寒邪，痰黄稠厚为热，痰白质地黏稠为阴虚、燥热，痰白清晰透明有泡沫样属虚寒，咳嗽有血痰为肺热或阴虚，脓血痰为痰热郁结或肺内有痈。有热腥臭多为痰热，味甜属于痰湿。

许老师强调，临证中患者痰液黏稠、量少，往往以化痰治疗，效果欠佳，此时痰液黏稠、量少，从痰液颜色来看黄痰不明显，多为白色，往往伴有口燥、咽干，甚者表现为咽痛，多为热邪耗伤津液，故不能仅仅用化痰药，宜清热、化痰并用，清热为主。

5 早期祛风、治痰，恢复期宜补肺，佐以健脾

咳嗽在病机上属于肺气上逆、咳吐痰液。咳为有声无痰，嗽为有痰无声。临床上两者时常合并存在，故名咳嗽。咳嗽是机体的自我保护，让痰液随咳嗽排出体外，过分强调止咳及不恰当镇咳会有碍痰液排出体外。但长期咳嗽影响患者生活状态。肺为娇脏，易受侵袭，影响肺脏正常生理功能，同时也会传至他脏、他腑。这就是临证中产生矛盾之处。

针对咳嗽病机，尤其在外感咳嗽中，许庸勋先生提出前期针对以风、痰外邪，以祛风、化痰、排痰为主。由于外感咳嗽病程较短，提出后期似乎不合时宜，故以恢复期代之，在恢复期时宜补肺、润燥、养阴，同时不忘健脾。健脾的目的在于让痰湿在根源上减少产生，多用以苍术、白术、生薏苡仁、炒薏苡仁为主。

6 外感咳嗽药物选用经验

许老师在临证中针对外感咳嗽，选药灵活掌握，探寻规律，总结如下。温肺止咳药类：生姜、干姜、麻黄、桂枝；清肺止咳药类：鱼腥草、黄芩、贝母、瓜蒌、地骨皮、桑叶、枇杷叶、百部、蒲公英、金荞麦；敛肺止咳药类：诃子、白果、五味子、五倍子、乌梅；化痰药类：半夏、陈皮、白芥子；祛痰药类：前胡、竹沥、紫菀、白前、款冬花；补肺气药类：冬虫夏草、蛤蚧、人参、黄芪；养肺阴药类：南沙参、北沙参、天花粉、生地黄、麦冬、天冬、百合；祛风寒药类荆芥、防风、葱白；祛风热药类：薄荷、牛蒡子、浮萍；通鼻窍药类：细辛、辛夷、苍耳子、白芷；利咽喉药类：桔梗、蝉蜕、射干、山豆根、胖大海；健脾化湿药类：苍术、白术、生薏苡仁、炒薏苡仁。

7 典型病例

林某，男，34岁，2015年10月14日初诊。主诉：咳嗽1个月。现病史：患者咳嗽1个月，曾服用头孢类抗生素及数种止咳化痰口服药、复方甲氧那明效果不显著，故为求中医治疗就诊。咳嗽明显，痰少，质地黏稠，伴咽干等咽部不适，无咽痛。夜间较白天明显，体位改变时咳嗽明显，阵发性咳嗽时伴胸闷不适，无胸痛，无气促，发病以来无发热表现。诉外院查血常规、摄胸片、肺功能均无明显异常。今日再次查血常规：白细胞总数、中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性细胞、红细胞、血红蛋白、血小板均在正常范围内。胸部CT平扫提示支气管炎。对照CT胶片详细查看，无明显炎症渗出表现。患者无鼻炎、支气管哮喘病史，否认家族史，平时家中不下厨，无吸烟史，近期未接触刺激性物质，工作以办公室行政为主。端详舌脉，舌红，苔薄白，脉滑，属风火燥热之证，治宜清肺润燥，疏风止咳。处方如下：蒲公英30 g，百部9 g，金荞麦30 g，黄芩10 g，浙贝母12 g，桑叶9 g，桑白皮15 g，款冬花9 g，紫菀15 g，枇杷叶9 g，桔梗6 g，半夏9 g，陈皮9 g，白果9 g，西青果6 g，甘草9 g，荆芥9 g，防风6 g，蝉蜕6 g，射干9 g。14剂，水煎服，嘱患者砂锅自行煎煮药材。同时嘱其停止口服头孢类抗生素，复方甲氧那明可继续服用。2015年10月28日二诊，患者咳嗽较前缓解，服药后无明显不适。舌红，苔薄白，脉细。嘱继续服用2周，2015年11月11日三诊，患者咳嗽症状明显减轻，夜间咳嗽消失。故在上方基础上逐渐减去蒲公英、半夏、陈皮、百部、黄芩、桑白皮等药物，加入五味子、南沙参、北沙参、麦冬、天冬及养肺阴药物及诃子、五味子、五倍子保肺敛阴药后继续服用2周后症状消失，停用一切中药及西药。患者咳嗽病程1个月，痰少、质地黏稠，干咳为主，根据痰色白、量少，同时伴有咽干等表现，考虑为风邪夹杂燥热伤阴，煎熬津液，故表现为痰黏、痰少、咽部不适等表现，此时治疗上不可以化痰为主，应以清肺热、疏风润燥，治疗后好转，提示有效。三诊时患者症状明显好转，故逐渐减少清肺热、润燥药物，咳嗽日久后肺阴、肺气易损，故加用养肺阴、敛肺气的药物。

参考文献：

[1] 朱媛.《黄帝内经》咳嗽辨治梳理-《素问·咳论》[J].实用中医内科杂志，2015，29(7)：8-9.

[2] 朱紫亨.浅析《诸病源候论》论治咳嗽[J].河南中医，2015，35(10)：2352-2354.

[3] 黄凯.浅析《景岳全书》咳嗽论治[J].中国中医药现代远程教育，2012，10(1)：1-2.

[4] 魏鹏草，苗青，张文江，等.叶天士治疗慢性咳嗽的学术思想探讨[J].江苏中医药，2010，42(4)：12-13.

(编辑：焦凡)

Xu Yongxun′s Experience in the Treatment of Exogenous Cough

XU Jie-feng，WANG Jun-jun

Qingpu District Hospital of Chinese Medicine，Shanghai，China，201700

Abstract：Chief physician Xu Yoongxun holds that exogenous cough is closely related to the lung，nose and throat.In the treatment，cold or heat syndrome should be differentiated，and wind and phlegm pathogens should be attached importance with method of expelling wind and removing phlegm.When the pathogen leaves，nourishing the lung yin and astringing lungqi to restore the normal physical function of the lung system.In restoration stage，it is advisable to tonify the lung and strengthen the spleen.With great attention to the nature of the phlegm，Xu combines phlegm resolving and lung qi astringing and treat phlegm dampness from both the lung and spleen.

Key Words：exogenous cough；Xu Yongxun；academic experience

收稿日期：2017-03-17

基金项目：上海市青浦区卫生计生系统第三轮学科建设与人才培养(编号：WY2015-06)

作者简介：许杰峰(1987-)，男，上海人，医学硕士，主治医师。

DOI：10.16367/j.issn.1003-5028.2017.09.0536

中图分类号：R256.11

文献标志码：A

文章编号：1003-5028(2017)09-1531-03

本文引用：许杰峰，王俊军.许庸勋治疗外感咳嗽经验[J].河南中医，2017，37(9)：1531-1533.