放大倍率为30-35倍，主要观察胃小区有许多凹陷状开口称胃小窝；胃小窝之间表面上皮细胞形成稍隆起的结构称隆起部。胃小窝分型：A型点状、B型短线状、C型连续线网络状、D型连续线颗粒状及混合型(AB、BC、CD)。C和D型再分三个亚型：C型：整齐C1型、粗大C2型及不整齐C3型；D型：整齐D1型、轻度不整齐D2型及高度不整齐D3型。D型相当于结节状黏膜，D1和D2型多为溃疡，D3多为高分化腺癌；不整齐C3型提示恶性病变。根据胃溃疡边缘黏膜的基本形态分结节状、栅状和纺锤状。
1、胃黏膜的微细结构：主要表现为点状型、棒状型、迷路型、网状型及混合型。胃底腺区域为点状型、点状棒状混合型及棒状型；腺界限区域为棒状性，点状棒状混合型及棒状迷路混合性；幽门腺区域为棒状型，棒状迷路混合型及迷路网状混合型。 2、发红区域分型：病灶基部或边缘发红是鉴别良、恶性病变的重要依据，临床上分型：①周围发红型：正常胃小窝的周围发红。活组织病理检查胃小窝周围出血，血管扩张和细胞浸润。②瓦片型：胃小窝呈屋梁上的瓦片样发红。活组织病理检查为再生上皮增殖。③栅状型：接近溃疡表面，胃小窝呈发红的栅状。活组织病理检查，该处比瓦片型的再生上皮增殖更明显。④不整齐型：胃小窝形态不规则伴发红，而黏膜表面还保持着胃小沟样排列。活组织病理检查，癌细胞表面的正常胃固有腺消失的恶性病变或多见未成熟的再生上皮和糜烂的良性病变。⑤破坏型：胃小沟大部分被破坏，局部胃小窝残存。⑥血管型：红色斑的放大观察，血管集合处的毛细血管扩张改发．临床上多见于毛细血管扩张症。ME观察时，应避免直接观察溃疡或糜烂的苔面，该处无法描述胃小窝和隆起部的结构改变，必须把观察点移到病灶的边缘黏膜处。③III型：平坦无结构黏膜；IV型：溃疡的基底部类似良性溃疡的栅状和纺锤状黏膜。③扩大圣域型：类似胃溃疡瘢痕，呈栅状和纺锤状黏膜，并向瘢痕组织内侧中心处集中。
良恶性溃疡的形态鉴别
表现为活动期、治愈期和红色瘢痕期。ME观察由三种不同黏膜形态构成(结节状、栅状和纺锤状)。结节状黏膜是溃疡治愈的停滞状态，黏膜表面被炎症细胞浸涧，难以出现再生上皮。所以，结节状黏膜是难治性和再发性溃疡的主要特征。栅状和纺锤状黏膜是溃疡治愈的促进状态，溃疡表面易被再生上皮覆盖。(1) 活动期：溃疡边缘还未见到明显发红或仅刚刚出现微发红时，ME表现该处为无结构或小而不整齐型发红。活组织病理提示溃疡边缘处无结构；糜烂灶存在情况下为非再生性上皮；发红出现呈未成熟的再生上皮改变。(2 )治愈期：溃疡边缘明显发红时，ME接近溃疡的基底部时，该处呈规则的栅状发红。活组织病理表现为旺盛的再生上皮。(3)红色瘢痕期：黏膜表面的溃疡消失，由于皱襞所致黏膜集中，集中的发红区域在ME下特征呈瓦片状发红，栅状黏膜向中央呈放射状而整齐排列。活组织病理可见到再生上皮存在，基本上与栅状型相同。(1) 组织学的恶性溃疡循环周期：开放型¨圣域型¨地层型¨癌上皮型¨开放型。ME的恶性溃疡循环周期：I型¨II型¨III型¨IV型¨扩大圣域型¨岛状混合型¨不整齐结节型¨I型。①开放型：开放的溃疡边缘呈非再生上皮改变，癌细胞在溃疡边缘黏膜内浸润，ME呈I型的整齐结节状黏膜，当癌细胞慢性浸润后，并接近浸润表面黏膜时，呈II型的过渡结节状黏膜；若溃疡边缘黏膜已被癌细胞浸润破坏时，I型和I型呈不整齐结节状黏膜改变。前者为初次的恶性循环；后者为重复的恶性循环。III型在被破坏的溃疡基底部近边缘黏膜处开始修复一层再生上皮和癌上皮(称半开放型)，黏膜表面为不整齐结节状异型结构或平坦无结构。IV型的溃疡表面明显缩小或瘢痕形成．表示似乎被再生上皮覆盖。②圣域型：ME观察点移向瘢痕的中心处，表现为纺锤状与栅状黏膜样组织，并向中央集中，相当于扩大圣域型。③地层型：癌细胞开始向栅状和纺锤状黏膜浸润，形似地壳的岩石层样改变，被癌细胞浸涧的区域稍有噬食残存，由原来的栅状和纺锤状黏膜转为结节状黏膜，相当于岛状混合型。④癌上皮型：瘢痕处的再生上皮全被癌细胞侵占，并向深处浸润，呈不整齐结节型黏膜改变。当局部血液循环受到障碍时，被覆盖表而的再生上皮引起坏死，从而进人I型。良性溃疡和微小胃癌都存在结节状、纺锤状和栅状黏膜改变。初次恶性循环中的I型和II型的整齐结节状黏膜与良性溃疡的结节状黏膜之间有一定的差别，活组织病理或胃术后切除标本用测微计测量胃小窝的高度(h)与小窝和小窝之间上皮幅度(b)，对比值为(b/h)。测定结果：胃溃疡1.32±0.24，胃癌(高分化型1.26±0.35、低分化型1.23±0.46)。重复恶性循环中的I型和II型的不整齐结节黏膜，岛状混合型和不整齐结节型与良性溃疡容易鉴别。而II型、IV型和扩大圣域型鉴别困难。局部发红ME观察，以不整齐型和破坏型为主，破坏型为边缘黏膜明显地被癌细胞浸润，黏膜破坏有一定的规律性，被癌细胞浸润的黏膜脆性增加。高分化腺癌为不整齐型35%，不整齐、破坏混合型6%，不整齐、瓦片混合型47%，破坏、瓦片混合型6%，有规律性的不整齐及破坏型6%；低分化腺癌为不整齐型66%，不整齐、破坏混合型8%，不整齐、瓦片混合型12%，破坏、瓦片混合型8%，有规律性的不整齐及破坏型4%。瓦片型表示癌灶边缘出现再生上皮，高分化腺癌中的混合比率高于低分化腺癌。
良恶性糜烂的形态鉴别 1、糜烂边缘粘膜：良性糜烂的边缘界限呈锐利状改变，边缘仍保持着正常黏膜的微细结构，发红的黏膜为再生上皮，呈栅状、瓦片状和规则的结节状黏膜。微小胃癌以不整齐型、破坏型及不规则的结节状黏膜，边缘界限呈沉降海岸样改变。少数为栅状和瓦片状黏膜，呈断续状，无一定方向；而良性糜烂则反之。另外，孤立性糜烂多见于恶性改变，多发性糜烂多见于良性改变。2、糜烂表面：发红处表现为不整齐、破坏型及不规则凹凸改变。该改变微小胃癌多见于良性糜烂。
微小胃癌与异型上皮灶的形态鉴别 凹陷型异型上皮灶的表面色泽以苍白为主，局部很少见到发红点，凹陷的基部和边缘处为整齐的结节状黏膜结构，难以被美蓝染色，活组织病理检查均可证实，长期追踪观察，多数病灶日趋缩小或消失。微小胃癌表面为平坦无结构或不整齐结节状黏膜改变，边缘处可找到发红点，ME观察呈不整齐、破坏型和不整齐结节状黏膜结构改变，表面易被美蓝染色，活组织病理检查证实为癌。若微小胃癌的边缘出现整齐的结节状黏膜时，用直径100μ的尼龙丝对胃小窝之问的间隔进行测量，结果异型上皮灶(<>
二、窄带成像(NBI)+ME
NBI-ME将胃黏膜微细结构分小圆型、圆或椭圆型、管型和不规则型。小圆型、圆或椭圆型和管型多见腺瘤，不规则型多见癌。胃凹陷性癌变的敏感性、特异性、活组织病理检查一致率进行分析，白光内镜(WLE)分别为29%、75%、39%；ME为86%、100%、89%。分化型癌的微血管表现为排列规则上皮下微血管网（SECN）结构消失、分界限存在和不规则微血管结构,多见网状结构；未分化型癌的微血管结构减少或消失，多见螺旋状结构。另外，分化型癌细胞在腺管内形成，间质内微血管增生，密度高于正常黏膜微血管，血管直径大小不等或不规则微血管增生；未分化型癌细胞在黏膜肌层内形成，微血管被破坏和正常黏膜结构，表面微血管明显减少或呈皱绸样微血管。
NBI-ME区分肿瘤性和非肿瘤性病变（敏感性100%，特异性为75%）明显优于普通内镜（敏感性83%，特异性44%）。有关NBI-ME研究显示，66.1%规则网状微血管为分化型凹陷性微小胃癌；85.7%不规则扭曲或螺旋状微血管为未分化型凹陷性微小胃癌，未分化型癌的微血管密度明显低于分化型癌。
稿件来源：上海市中西医结合学会内镜分会
作者：殷泙 潘亚敏 感谢殷泙教授、于光教授协调刊出。
延伸阅读： 微小型胃癌内窥镜诊断技术创始人——郭孝达教授
文/殷泙 教授 郭孝达，江苏常熟人。1956年毕业于上海第二医学院。历任上海市长宁区中心医院肿瘤科主任医师，曾任中国胃癌研究会副理事长，上海市胃癌研究协助组组长、上海市胃癌公关胃镜研究协作组组长、中国抗癌协会理事、中华医学会上海分会理事、日本大阪大学客座研究员。发表学术论文60余篇，编写出版了《早期胃癌的内窥镜诊断》的专著，受到国内外医学界的重视。中国第一部《早期胃癌的内窥镜诊断》专著1985年2月被卫生部评为中华医学科学家，被列为上海中年医学科学家“十杰”之一，同年全国总工会授予“五一”劳动奖章和上海市劳动模范获得者。郭孝达在临床应用喜树碱治疗白血病的过程中，发现喜树碱对粘膜层病变有抑制作用，用于胃癌患者，取得疗效，从此专心从事攻克胃癌的事业。1976年，喜树碱经鉴定，被列入国家药典。1977年抗肿瘤药羟基喜树碱获上海市重大科学技术成果奖。 资料证明：中国南方为代表是（上海市长宁区中心医院肿瘤科）郭孝达和北方为代表（北京协和医院内科）陈敏章被列入中国纤维胃镜诊疗奠基人。在“文化革命”的特殊年代里，开展纤维胃镜诊疗技术主要涉及二大问题，一是国外文献资料去何处查阅？二是引进纤内镜设备有否外汇配额？七十年代初期，郭孝达是位中央保健局的专家，正在北京参加医疗保健的郭孝达，才有机会查阅到国外文献资料。当他查到世界上在诊断消化道疾病方面有一种新型武器即纤维胃镜时非常兴奋，不久将引进纤维胃镜的设想直接向有关部门提出申请。1971年夏天的一个晚上，再次参加北京医疗工作的郭孝达，受到周总理的接见。周总理询问了他的工作情况，嘱咐他：“要攻克肿瘤，为人民造福”[1]。从此，一种更强烈的使命感在催促他、激励他克服一切困难, 向癌症发动不懈的进攻。 首批进口二台纤维胃镜，卫生部分别委托北京协和医院陈敏章与上海市长宁区中心医院郭孝达牵头，率先在国内开展纤维胃镜诊断工作。郭孝达就在一根纤维胃镜、五张病床的简陋条件下开始从事胃癌研究工作。根据每位专家发表文章描述的时间节点排序，北京协和医院陈敏章的文章时间描述节点为1973年1月，上海市长宁区中心医院郭孝达的文章时间描述节点为1973年4月，依次为周岱云、吴锡琛、钱可大、杨英福、张锦坤、赵东海等。浙江医科大学附属第二医院内科消化组 1973.121971年冬季，郭孝达带着国外新问世的纤维胃镜资料，冒严寒、顶酷暑，骑着自行车跑了4个局30余家工厂，寻找有关单位配合进行仿制。在上海医用光学仪器厂生产单位的支持下，终于在1973年成功地生产出中国第一台纤维胃镜。1976年的某一天，一位病人在做胃镜检查时偶然说：“要是把胃镜和我们厂的设备联结起来, 说不定可以搞成电视胃镜”。说者无意，听者有心。郭孝达眼睛一亮-搞电视胃镜，这正是他酝酿已久的想法。郭孝达紧紧握住病人的手连声说：“可找到了，可找到了”！由此，他和这位病人所在的工厂（上海广播器材厂）结下了不解之缘。由上海市长宁区中心医院牵头，与上海广播器材厂、上海第二光学仪器厂、上海医用光学仪器厂等四个单位的工人、科技和医务人员实行三结合、大协作，从1976年3月开始设想，经过一年多时间的努力，将纤维胃镜的目镜与电视摄像机连接，采用自行设计的冷光源（400瓦），图像信号经电视摄像机传输至监视器上。经过一年多时间的努力，终于研制成功我国自行设计制造的第一台彩色电视纤维胃镜，设计参数达到国际水平，填补了国内空白 [10]。彩色电视胃镜问世后, 能将胃内图像放大10倍左右，对胃内细小病变也能观察到，有效地提高了胃内疾病的诊断率，为发现早期胃癌，提高诊断的准确性, 提供了一双明察秋毫的“眼睛”[11]。1977年获上海市重大科学技术成果奖，1978年获全国科学大会重大科技成果奖[12]。1977年《彩色电视纤维胃镜》获上海市重大科学技术成果奖1977年12月日本内镜学术代表团来上海进行技术交流，代表团相关成员对内镜诊疗技术进行操作演示，并与上海医务工作者进行座谈，一些学术问题展开了热烈的讨论[13]。1978年起，郭孝达通过胃镜开展胃内残线剪除术[14]、胃息肉电凝切割术[15]、胃镜止血术[16]、胃内异物取出术[17]、食道手术后吻合狭窄症软管扩张术及配合激光食道扩张置管术等手术，使不少病员避免了剖腹之苦。1980年，郭孝达在中国最早在纤维胃镜直视对食道静脉曲张出血进行注射硬化剂止血[16]。我国的早期胃癌和微小胃癌患者手术后五年存活率分别达到90%和100%。但要发现早期胃癌和直径0.5厘米以下的微小胃癌却非易事。“能否创出一套适合我国国情、简单而有效的独特普查方法呢?”十多年来，郭孝达参照国外的经验，潜心钻研，不断探索，创造了大便隐血试纸、电子计算机痛块调查和体格检查综合判断“三法互补”的胃癌诊断新技术，认真总结十多年来胃癌高发区二十余万人普查精筛的经验，创造出早期发现胃癌的新技术。1972-1984年初上海市长宁区中心医院经内镜发现并经手术和病理证实的早期胃癌177例，其中直径10mm以下40例（小胃癌23例、微小胃癌17例），占早期胃癌的22.6%。早期胃癌检出率由1974年的4.9%上升至1983年的18.5%。1985年《微小型胃癌内窥镜诊断技术》获卫生部乙级科技成果奖[18]。1985年微小型胃癌内窥镜诊断技术获卫生部乙级科技成果奖1985年4月郭孝达肺癌动手术之后，完成卫生部委托上海市长宁区中心医院举办三期“全国微小胃癌诊断技术学习班”，他一边进行化疗，一边整理教材、教具、编制幻灯和录像，坚持为全国微小胃癌诊断技术学习班的医生们讲课。1986年出版我国第一部《早期胃癌的内窥镜诊断》专著，受到国内外医学界的重视。1979年出访阿尔巴尼亚、南斯拉夫、法国、阿尔及利亚4国，参观了这些国家先进技术和设备；1981年作为上海胃癌考察团副团长到日本访问，以后又数度赴日学习和交流；1983年参加第六届亚太国际肿瘤会议，并应邀担任会议执行主席；1985年12月8日抱病出席在香港举行的“国际消化道疾病讨论会”，郭孝达走上讲台，宜读了《早期胃癌的内窥镜诊断在中国》的论文。精深的研究，独到的见解，使来自世界二十二个国家和地区的四百多位医学专家不禁惊叹吮中国一个区级医院竟创造了如此奇迹!1985年8月邀请西班牙巴塞罗那Dr. J. R. Armengol-Miró来上海市长宁区中心医院进行学术交流。当时郭孝达与贾发昌（长中心院长）还分别为Dr. J. R. Armengol-Miró颁发聘书和感谢信。30年后在Dr. J. R. Armengol-Miró创导下，西班牙与上海之间在内镜诊疗技术交流建立良好的友谊关系。2015年江苏省人民医院范志宁主任访问西班牙期间，Dr. J. R. Armengol-Miró特地拿出珍藏30年之久聘书和感谢信。（中：Dr. J. R. Armengol-Miró，右：是Armengol儿子，左：江苏省医范志宁教授）
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