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原标题：医生眼中的死亡是什么样？ ICU有很多这样的病人，他们不能出去晒太阳，只能待在这里走完人生的最后一程。 人生最理想的结局可能就是无疾而终，寿终正寝。但事实上，很多人都是在医院里度过人生最后的阶段，医生可能是和平年代见证死亡最多的一个职业，而急诊科和ICU医生更是与死神打交道最频繁的人。那么，我们应该如何看待死亡？面对死亡，医生又该做些什么？在日前召开的第二届北大医学人文国际会议上，北京积水潭医院急诊科主任赵斌和浙江新安国际医院重症医学科主任殳儆谈了他们对死亡的理解，对医学的思考，相信一定会给大家带来很多启示。——编者 面对死亡，医生能做些什么？ □北京积水潭医院急诊科 赵斌 医生应该是与死亡打交道最多的人。死亡对病人来说，是被排斥的，是不能接受的，因为一旦死亡，生命就会终止，世间的喜怒哀乐、财富名利将会烟消云散；死亡对医生来讲，同样也是被拒绝的，是不能被认同的，因为一旦死亡发生，将是对医生能力的否定，救死扶伤、白衣天使的称号将会有名无实。因此，医生不仅要面对死亡，也要了解死亡，同时还要跟患者和家属谈论死亡。作为一个已经工作有20个年头的急诊医生，我想谈谈自己对死亡的理解。 “我们的房间应该要有一扇可以俯视墓地的窗户，那会让一个人的头脑保持清醒” 死亡观的产生是一个历程，与我们自身的传承以及文化密切相关。哲学家有关死亡的话语给我很深的感悟。西塞罗曾经说过，“思考哲学就是为死亡做好准备”。奥古斯丁也说过，“唯有面对死亡之时，一个人的自我才真正诞生”。蒙田也曾说过，“我们的房间应该要有一扇可以俯视墓地的窗户，那会让一个人的头脑保持清醒”。西方哲学家对死亡有非常清楚的哲理认识，然而我们中国人却不太容易正面接受死亡。小时候我们嘴里不能说“死”，家长觉得说死是不吉祥的事情。这跟我们的文化背景有关系。 作为医生，对于死亡，更多的还是要从科学的角度认知它。上世纪50年代，法国首先提出了脑死亡这个概念。1959年，第23届国际神经学会上将诊断脑死亡的临床依据定为深昏迷、自主呼吸停止、脑干反射消失，并且要求必须同时具备上述3项条件，排除各种原因的可逆性昏迷。 我们这个民族是缺乏死亡准备的民族，也是缺乏死亡教育的民族。生命中最确定的事是我们都会死亡，而最不确定的事是不知死亡何时降临。为什么大家觉得死亡是那么一件不容易被接受的事情？人们对于死亡最大的恐惧在于他们总是想象出这样的事实：首先，死亡是种痛苦的经验，一个垂死的人，要经历不能言语表达的苦。其次，死去之后万事皆空，生前孜孜以求的享受、荣誉、地位、财富都化为乌有。最后，死去的人将被周围的人遗忘，会失去自己的骨肉和亲朋挚友。 死亡是我们的敌人，也注定是最后的赢家 那么，我们如何来科学认识、反思死亡呢？ 《直视骄阳》的作者欧文·亚隆说：我们坚信我们应该直面死亡，就像正视其他恐惧一样。虽然现在医学有了更先进的检查手段，医学的治疗也进入到了基因水平，再生医学的成果层出不穷，机器人手术也显得无所不能，但医学对治愈疾病所发挥的作用还是微乎其微。那些看不到的治不了的病，会使医学终究回到对死亡束手无策的境地。 美国医生葛文德在《最好的告别》中写了这样一些话：医学的存在是为了抗击死亡和疾病。死亡是我们的敌人，也注定是最后的赢家。现在医学的重心很狭窄。我们的命运被交托给了那些以技术威力见长，而不是重视和理解人类需求的人。 美国的一项调查显示，25%的医疗保险用在5%的生命处于最后一年的病人身上，其中大部分的钱用在了最后几个月没有任何作用的治疗上。有人统计，使用呼吸机、电除颤、胸外按压的入住监护室的末期癌症患者，其生命最后一周的质量比不接受这些干预措施的病人差很多。由此看来，对于临终前的病人，通常我们做出的很多努力对于结果的改变作用甚微。 既然医学技术打败不了死亡，既然人死是一个必由之路，我们就应该和死亡达成共识 作为医生，我们该怎么面对死亡？死是医学的必然结果，合情合理地将病情转述给病人或家属，同时把技术做到适可而止，我想这是医生应该要做到的。我非常欣赏印度诗人泰戈尔的这句话，“生如夏花之灿烂，死如秋叶之静美”。死亡不是宣告结束，而是另一种形式的存在。 对急诊医生来讲，大家认为我们更多的是在抢救病人。但实际上，很多时候，临终的病人都会被留在急诊室。如何关注这类病人？在技术已经无能为力的情况下，医学就要转化为人学，在病人生命的最后一刻给他们一些关爱，让他们消除一些恐惧。 我父亲得病的时候，是84岁。B超检查，发现他的肝脏里已经出现了转移过来的肿瘤病灶。作为医生，我在技术上已经无能为力。我安排父亲在我们医院住院，但没有给他做任何的放疗和化疗，更多的是给他陪伴。父亲住院期间，他最希望的就是我们能留在他身边。最后，在他要不行的时候，我就让他安安静静地走了。 美国心理学家库布乐·罗斯把死亡分为了5个阶段：否认、愤怒、讨价还价、沮丧、接受。坦率地讲，从业30多年，我亲眼目睹了很多病人的死亡，但确确实实没有真正从这5个阶段来观察病人生死的状况。但是我从我父亲的身上体会到，病人在生死最后一刻除了恐惧死亡之外，更多的是需要得到家人的关爱，特别是需要我们医务人员能守护在床边，抚慰几句，甚至拍一拍他。所以陪伴、守护、关爱，是临终病人最需要的东西。 最后，我们应该跟死亡言和。在死亡的前夜，我们所能做的其实是最简单的善事：帮助和安慰别人，对他们待之以爱。既然医学技术打败不了死亡，既然人死是一个必由之路，我们就应该和死亡达成共识——给予临终病人更多的人文关爱。（文章由本报实习记者穆薪宇整理） 改变，从死亡教育开始 □浙江新安国际医院重症医学科 殳儆 我是一个在ICU工作了22年的医生。大家都说生死之间隔着一个ICU，但我今天想说的既不是生的部分，也不是死的部分，而是生死之间的中间状态。 “医生请你让我死，谢谢你。” 我的一位朋友是ICU的主任，我从他的朋友圈看到过一张图片，图中的老人用颤抖的手写下了“医生请你让我死，谢谢你”。老人意识很清醒，不想这样活着，但是他的儿子不答应，于是，他又多活了17个月。 我们ICU也有很多这样的病人。ICU是这类病人能够存在的最后一个地方，他不能出去晒太阳，只能待在这里走完人生的最后一程。ICU医生管这种现象叫压床，因为病人躺在床上就没有周转率了。 那么，这些压床病人为什么活着？因为我们有技术支持，可以通过插管给他提供肠内营养，支持他们在生命的最后一站走很久。然而，生命维持技术也是有局限的，它能维持病人的生命，但不能让细胞更加年轻。压床病人的出现还有各种各样的原因。有的是患者家属害怕来自社会舆论的压力，而不得不让病人在ICU维持生命。 压床病人的出现也产生了一个新的概念，即“僵持”。有一个病人家属告诉我，他已经一年多没有出差了，领导问他为什么不出差？他回答说是父亲病危。他说，老爷子不行了，总要陪伴他最后一段路吧！这就是“僵持”，其实病人家属心里非常难受。 压床病人会带来什么后果？不仅是占有很多医疗抢救资源，还会导致耐药菌的泛滥。有些气管切开的病人，因为没有经验，在治疗中很容易成为一些医生所说的“临床的细菌培养基”。这些耐药菌与患者是共存亡的，有的耐药菌会传到其他患者身上，导致本来有希望治愈的患者救不过来了。这是一个值得关注的很严重的问题。 对于高龄癌症晚期病人来说，有的人会说，这样的病人是不是就可以不救了。但其实，医学有它的不确定性。我们前一段时间救回来的一个老人，患有非常恶性的消化道肿瘤，已经两年了，消化道崩裂了之后出现多脏器功能衰竭，腹部感染。当时，我们都觉得他没有救治的希望了，但是家属坚决要救。经过一个月的抢救后，他缓过来了。再过一个月，他从ICU门口走过，满脸笑容地说“我又活过来了”。你能说，这样的抢救是没有意义的吗？ 你站在他身边，为他朗读，能让他感受这个世界最后的温暖 对于ICU的“压床”现象，有什么事情是可以改变的？我觉得，我们可以去做的第一是死亡教育。我认为，最应该接受死亡教育的是医生，而不只是医学生。我经常收到这样的会诊单，“你来帮我谈一下，让这个病人自动出院”。我问，“你为什么不谈呢？”对方回答说，“我不敢谈”。有一些年轻的专科医生从来没有接触过死亡的病人，就更加不敢谈了。所以，医生应该接受死亡教育。医学生也应该接受死亡教育，不仅仅是课堂教育，还应该在临床实习时感受死亡，接受来自临床实践的死亡教育。 死亡教育对中国人来说是非常欠缺的。如果你经常去老年科看看的话，你就会知道，人的成长和衰老的速度是一样的。当他不能走出这个城市，他可能还剩5年左右的寿命；当他不能走出这个房间，他可能还剩3年左右的寿命；当他下不了床，也许还有一年的寿命。当老人神志状态越来越差、吃不下东西的时候，医生就会劝他插根胃管。接下来就是插气管。这些管子好像可以做他的脐带，可以供给营养，供应氧气，让他回到胎儿的状态。然而，他已经是一个衰老的“胎儿”，在走向人生的最终状态。 其实，对于ICU的老人，是可以去做一些陪伴的工作。我曾经邀请一些志愿者来ICU，让志愿者在老人还有一定意识的时候，站在老人边上，为他读一下书本和报纸，给他进行听觉刺激。因为听觉是一个人最后消失的感知，你站在他身边，为他朗读，能让他感受这个世界最后的温暖。 以前很多志愿者不愿意这样去做，现在经过我的努力，终于有了一批志愿者愿意来了。他们每个星期六会过来，用一个小时到两个小时，站在病人身边，为他们读读报纸。最后，他们都是哭着走的。第二个星期，他们会再来为压床老人读一段报纸。我感觉，他们在接受人生中最重要的教育：他们真切地感觉到什么叫衰老，什么叫接近死亡。 作为一名ICU的医生，我还做了另外一件事情——留出一个房间，专门让家属陪伴临终的病人。如果我评估这个病人还有24小时左右的时间，我会将他移到这个房间里，让他的家属陪伴他走完生命最后的历程。这样的话，家属陪伴的时间不再只是原来的10分钟。（文章由本报实习记者穆薪宇整理） |
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