|
【关键词】不典型阑尾炎；误诊；分析
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.247文章编号：1004-7484（2014）-04-2008-02急性阑尾炎是外科常见病，也是最多见的急腹症。占我院外科住院病人的25%左右。70%-80%的急性阑尾炎具有典型的转移右下膜疼痛和局限性压痛，能够早期确诊，早期手术，收到良好的治疗效果。但少数急性阑尾炎（占20%以下），缺乏典型的临床症状和体征，常易误诊，不可忽视。现对我院外科3例不典型阑尾炎误诊分析报告如下：1临床资料
例1：患者男，24岁，主诉下腹部疼痛3天。
发病时先感下腹部持续性钝痛伴高热（39.8℃），恶心、呕吐胃内容物。体检：BP：90/60mmHg，P：108次/分，面色苍白，全身出冷汗。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，以下腹部为重。腹透见右隔下有新月形游离气体，超声提示腹盆腔积液。腹腔穿刺抽出淡黄色稀薄液体。诊断：消化道穿孔伴弥漫性腹膜炎，行急诊手术。术中发现腹腔内有黄色稠厚浓液约800ml，未见胃、十二指肠、小肠及结肠穿孔，但发现阑尾周围脓肿。行阑尾切除术，并放置腹腔引流，术后持续高热，体温39.2-39.9℃，收缩压70mmHg。脓液细菌培养证实为梭状芽胞产生杆菌，大肠杆菌和副大肠杆菌，经静脉注射头孢他啶和甲硝唑，切口一期愈合治愈出院。
阑尾炎很少产生气腹症，本例由于合并梭状芽胞产气杆菌感染，致使隔下产生游离气体，因此误诊胃肠穿孔。
例2：患者女性，52岁，主诉右上腹疼痛1天，起病时右上腹部绞痛，后疼痛移至脐周。疼痛不放射，无寒战高热，无恶心及呕吐，无腹泻。既往有胆囊炎病史。体查体温37.9℃，巩膜无黄染，全腹压痛阳性及跳痛阳性，轻度肌紧张。B超提示胆囊增大，积液伴结石，胆总管无扩张，腹透膈下无游离气体，诊断胆囊炎，胆囊穿孔并发弥漫性腹膜炎，急诊剖腹探查，腹腔内有浓液200ml，胆囊正常，阑尾坏疽穿孔，施行阑尾切除术，并放置引流管，切口一期愈合出院。
例3：患者女，61岁，主诉右下腹包块一周，半前月前感右下腹隐痛，随后扪及包块，妇科拟诊卵巢囊肿入院，入院后持续低热（37.8-38℃，白细胞计数12*109/l，中性0.80，剖腹探查证实为阑尾周围脓肿，行脓肿引流，术后静滴抗生素，切口愈合出院。2讨论
对于典型的阑尾炎腹痛发作开始于上腹，逐渐转向脐部，数小时（6-8小时）后转移并局限在右下腹，腹痛呈持续性。诊断阑尾炎并不困难。但有一部分急性阑尾炎患者的临床症状和体症变化多端，腹痛极不典型，有的病人表现全腹痛，有的病人无转移性右下腹疼痛，有的病人腹痛位于脐周，右下腹，右腰部和会阴部。腹痛的性质各异，如例2以绞痛开始，其余2例仅表现腹部隐痛。急性阑尾炎一般体温不超过38℃，但例1体温在39℃以上，腹部体征在诊断急性阑尾炎时往往较腹痛等自觉症状更为重要可靠。但部分病例腹部体征相当轻微，而且触痛和肌紧张可不在右下腹，而且和阑尾实际病理变化不相符合。其原因多要在于病人抵抗力以及年龄、性别和阑尾的位置都会影响阑尾的症状和体症。阑尾的部位决定于盲肠的位置，受胚胎发育影响，胚胎发育异常，可使阑尾位置变异。如盲肠后位阑尾炎疼痛在侧腰部，盆位阑尾炎、疼痛在联合耻骨上区，肝下阑尾炎可引起右上腹疼痛，也有极少数左下腹阑尾疼痛位于左下腹，妊娠时期，增大的子宫也可将阑尾向外推移。阑尾位置的深浅和炎症程度，以及腹壁的厚薄，也会使腹部体症有很大的变异。另外病人的抵抗力和阑尾的致病菌也可影响阑尾炎的临床表现。例如：老年人免疫功能差，腹壁肌肉松弛，以致临床症状和体征常不典型，肝硬化和免疫机制低的病人及梭状芽胞产气杆菌感染，常会使阑尾炎发展迅速。例1中核状芽胞产生杆菌所致的阑尾穿孔，会产生气腹症，常误诊为消化道穿孔。
因此，笔者认为外科医生在熟悉上述这些非典型阑尾炎的特点，详细询问病史、细心、全面检查，反复比较腹部的触痛情况，急性阑尾炎的误诊是可以避免和减少的，但有一点笔者还认为在术前交待上要有一定的艺术性，必须留有余地，还要留住病人。在开腹之间必须和病人交待没有100%的诊断率，并且还得让病人充分的相信，这样行开腹探查可以减少医疗纠纷的发生，同时对医生也是一个保护。
|
