|
惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六/心悸的证治/［按语］
两个条文一起来说［按语］
第一，要复习一下仲景在经方里面，有几个是用桂枝汤去芍药的呢？
我们都说，刚刚学过的，桂枝去芍药的这个组方，
（1），厚朴七物汤，是桂枝汤和厚朴三物汤相合，他把桂枝汤的芍药去掉了。
（笔记者附：浓朴七物汤方
浓朴（半斤） 大黄（三两） 枳实（五枚）
桂枝（二两） 生姜（五两）大枣（十枚）甘草（三两） 上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。）
为什么去芍药？
当时我在课堂给大家解释过，它是治疗腹满病的表里同病，有腹满，但是腹不疼，所以去掉了芍药，因为一般腹痛加芍药，是通血痹，缓急而止痛的作用，现在，它是腹满而不痛，去掉了芍药。
（2），我在《水气病》篇进了气分病，桂枝去芍药加麻辛附子汤。
（笔记者附：桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方
桂枝三两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚
麻黄二两 细辛二两 附子一枚炮。
上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。）
这个方子去芍药是什么道理？
首先，我们考虑它病机讲的，是阳虚阴凝，大气不转，是这种大气不转的情况，导致饮停在心下了，所以，你必须解决通利气机的问题，才能保证大气一转，饮邪才易得散，那不叫做“大气一转，其气乃散”嘛。
所以，对气分病来说，一定重点放在通利气机，然后解决它阳虚阴凝的问题，而芍药那种酸敛，不利于通利气机，这是关于气分病里面，为什么桂枝去芍药，加麻辛附子汤要去芍药，得从病机上来考虑，包括药物作用的道理。
（3），咱们的这个条文里面，
（笔记者附：桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方
桂枝三两（去皮）甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）
牡蛎五两（熬） 蜀漆三两（洗去腥） 龙骨四两
上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆减二升；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
本云：桂枝汤，今去芍药，加蜀漆、牡蛎、龙骨。”）
《讲义》上，请大家看一下《论注》
“惊则必有瘀结，故加常山苗蜀漆破血”。
& 加常山苗，那就是蜀漆，取它什么作用呢？
它要破血的话，若有芍药在里，那有利于破血和助心阳吗？
桂枝汤要解决心阳问题，加蜀漆的道理是要破血的，所以，我两个方一起来讲，这道理就是，咱们讲治疗疟病，说蜀漆散既能治疗牝疟，又能治疗湿疟，是取它的什么作用呢？祛痰截疟的作用。
现在在这里面注家说，常山苗（蜀漆）还有破血的作用，因此，在桂枝救逆汤里面，加蜀漆的道理，是要解决血瘀，心中结邪的问题。这就是各有各的侧重点，那个是从痰结上考虑的，这个是从瘀血、血结上考虑的，蜀漆有这个破血的作用。
& 现在加龙骨、牡蛎，我想这就是一阳一阴，它也说了，因为龙骨质甘而涩平，而牡蛎质酸咸寒，一阳一阴，以交其心肾，因此我们讲，龙骨、牡蛎的配伍，有潜镇摄纳的作用。
现在，《论注》的作者徐忠可，他强调是一阳一阴交其心肾，等于帮助我们理解桂枝加龙骨汤，为什么对心肾不交更切合病情，他解释是一阳一阴交其心肾，以宁其散乱之神，所以，神不守舍的问题，龙骨、牡蛎潜镇摄纳。
& 为什么要去芍药？他给怎么解释的呢，最后一句，
“若桂枝汤去芍药，病不在肝脾，故嫌其酸收入腹也”
这就是去芍药原因，他认为，这病不在肝脾，在心，所以，要去其酸敛之性，去芍药，这是我想到的在《金匮》里面三用桂枝汤去芍药。
第二，要复习一下，就是关于仲景对惊悸证治的认识
（1），水饮所致心悸。
比方《痰饮》篇，都是水饮所作，水饮所作，涉及到心悸的问题。
①在脾的话，温脾阳以化饮，苓桂术甘汤主之，
（笔记者附：茯苓桂枝白术甘草汤方
茯苓（四两） 桂枝 白术（各三两） 甘草（二两）
上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。 ）
②在肾的话，提出来肾气丸，温肾阳以化饮，
（笔记者附：肾气丸方
干地黄（八两） 薯蓣（四两） 山茱萸（四两） 泽泻（三两）
茯苓（二两） 牡丹皮（三两） 桂枝 附子（炮，各一两）
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。）
水饮在肺的话，我刚才说了，比方说半夏麻黄丸证，它应该兼有的症，比方兼喘证，
③邪实气闭的、表证已解的喘证，水饮在肺的实证，用葶苈大枣泻肺汤，
（笔记者附：葶苈大枣泻肺汤方
葶苈（熬令黄色，捣丸如弹子大） 大枣（十二枚）
上先以水三升，煮枣取二升，去枣纳葶苈，煮取一升，顿服。”）
④若见呕证，那就是用小半夏汤，小半夏加茯苓汤，特别是眩悸者，一定要加茯苓，我曾经讲过，加茯苓的道理，就是治疗眩悸。
（笔记者附：小半夏汤方
半夏一升 生姜半斤
上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。）
这些都是在《痰饮》篇里面提到的。
⑤现在用半夏麻黄丸，为什么？
就是肺气郁闭，胃失和降所致，所以，用半夏蠲饮降逆，还用麻黄来通其心阳，这是等于教给咱们，标在肺，见心悸，还是见喘、呕，加减药有变化。
（笔记者附：半夏麻黄丸方：
半夏 麻黄 等分
上二味，末之，炼蜜和丸小豆大，饮服三丸，日三服。）
* 主方，治本的方，肯定是苓桂术甘汤、肾气丸。
作为肺（为）标的情况下，我觉得，这就是给一个提示，对于肺气郁闭，胃失和降出现的心悸，用半夏麻黄丸，这是饮邪致悸。
可见，水饮致悸，我觉得有这么三种情况：
第一种情况，就是心脾阳虚的，饮停心下。
苓桂术甘汤，小半夏加茯苓汤，半夏麻黄丸，这是《金匮》提的三张方子。《伤寒论》有茯苓甘草汤，对心脾阳虚，饮停心下的心悸是同理的。
第二种情况，是心脾阳虚，但是水停到脐下了。
水停脐下，这个刚才我已经复习了，一个是奔豚气病里面的苓桂甘枣汤，还有一个，脐下悸兼癫眩、小便不利等证，用五苓散，这是心脾阳虚，但是水停在脐下，不是心下。
第三种情况，就是心肾阳虚，饮停下焦。
这就得用《伤寒论》里面提的，真武汤，也可以说脾肾双补，而对心悸有帮助，这是一类。
（2），阳虚致悸。
《伤寒论》里面，也提到了桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，这个方子用于损伤心阳，火劫导致的心悸。
用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，还有桂枝甘草汤，还有桂枝甘草龙骨牡蛎汤，就是仲景对于止惊、镇惊，善用龙骨、牡蛎这个药对，潜镇摄纳。
（3），阴虚致悸，
阴虚导致的心悸，就是我把这个虚证给扩展起来，都是张仲景的方，它提出来有阴虚致悸，但是，提出证了，没有提出方来。
我觉得，
①临床上最常见的，就是功能性的一种心动过速，咱们有时候一开方，如天王补心丹，有的时候，比方说有的心肌炎，还确诊不了，是这病人就是乏力、汗出、心慌，可以用天王补心丹，配伍柏子养心丸。
②另外，我觉得，这种功能性的，心电图有的时候有轻微改变，生脉饮加六味地黄丸，这都是成药的这一类，符合阴虚致悸的。
③也有的功能性心动过速，特别是在中年以上妇女，可以配上甘麦大枣汤，就是天王补心丸，用甘麦大枣汤送服，对改善症状有疗效，因为它有一个慢性的过程，用丸药慢慢的取效。
对调整植物神经功能紊乱的心悸，我觉得，这几个考虑都是有帮助的。
还有，为了给他（病人）稳住心悸，让他有信心来找你，就是加生铁落，有的药局不提供生铁落，你就开磁石也行，因为它也是铁制剂，铁矿石，磁石，最少也得用 30 克，要是体质还可以，你先给他量大一点，他下次来会很高兴，他说：“我稳当多了”，或者说：“我睡觉睡得好一些了”，治疗一定程度，就是说“衰其大半”的时候，你就用丸药巩固。
我觉得，心悸在咱们中医方面，因为哪个方也好，在辩证上，确实灵活加减的机会也多，这样的病人，他有的时候在西医那效果取得慢，或者不明显，怎么办？他来找中医，你至少给他分析分析，这我说的是阴虚致悸。
（4），若是气阴两虚的，
咱们在《虚劳》篇已经给大家讲了，炙甘草汤，也叫“复脉汤”，气阴两虚型，那对心肌的改变，就是心肌炎这一类的，或者心肌炎恢复期的时候，心率不齐，炙甘草汤是基础方，而且是必用的方子，在这个方子基础上，进行加减。
（5），如果阴阳两虚的心悸。
“悸，衄，腹中痛”那个条文，在《虚劳》篇里，脾阴阳两虚
①偏于阳虚，用小建中汤，
②偏于气虚，你加上黄芪，
③甚至于加上当归补血，那就是当归补血汤，黄芪配当归身，对他这个心悸，我觉得从根上治了，这是血虚。
用归脾丸，归脾汤，可不可以呀？
益心脾，也是补益心脾，所以我觉得，这个心悸，不要就盯在心悸那个症状上，还得是整体的辨病与辨证相结合，以辨证为主，它到底属于哪个证候类型，咱们就选什么方。
（6），就是阳气郁遏造成的心悸，而且四肢逆冷，甚至于厥逆，那也是张仲景的方，四逆汤，所以，那里面，特别是用生附子的问题，不管是从温心阳上，还是救逆上，都是非常合理的，起到急救的作用，我觉得，也可以说是救逆的方子，这样来帮助我们理解。
|
