荐读：TKA术中下肢力线的确定和软组织平衡

膝关节置换术的指征

主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸形，日常生活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显著的晚期膝关节病变

①膝关节各种炎症性关节炎；

②创伤性关节炎；

③胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎；

④静息的感染性关节炎(包括结核)；

 ⑤原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。 

全膝置换术的禁忌症

绝对禁忌症

（1）膝关节急性感染或反复感染

（2）伸膝装置缺失

相对禁忌症

（1）神经疾病所致关节损害

（2）膝关节骨性融合

（3）髌韧带断裂

（4）内侧副韧带缺失

（5）股骨畸形愈合

膝关节置换术的目标

恢复下肢负重力线

恢复膝关节稳定

消除膝关节疼痛

重建膝关节功能

• 伸直0°，屈曲>90°

• 假体长期存活，无磨损及松动

• 全膝关节表面置换术后20年随访

• 假体完好率>90％

膝关节置换术成功的关键

• 正确的截骨＋软组织平衡

正常下肢力线

下肢机械轴线

• 髋关节中心－膝关节中心－踝关节中心

股骨解剖轴线

• 与下肢机械轴线7°夹角

• 股骨髁外翻7°－9 °

胫骨解剖轴线

• 与下肢机械轴线重叠

• 胫骨平台内翻3 °

• 后倾10 °

60％－70％负荷自内侧传递

TKA对线对位的要求

股骨截骨

• 外翻 5 °－7 °，外旋3 °

胫骨截骨

• 与轴线垂直

• 后倾0 °－3 °

• 旋转对位良好

截骨量＝假体厚度

• 恢复正常关节线   

股骨假体安装3度空间的各种变化

沿轴线旋转

• 前倾、后倾

• 内翻、外翻

• 内旋、外旋

相对于轴线的位移

• 内移、外移

• 前移、后移

• 上移、下移

TKA术中下肢力线确定的方法

下肢力线错误是导致TKA失败的主要原因：

对线不良

• 负荷传导紊乱，假体磨损，松动

旋转不良

• 髌股关节功能紊乱

• 膝关节活动受限

• 膝前痛

•  髌骨假体磨损

双膝置换术后1年

常规方法确定力线

股骨截骨导向器的安装

• 髓外定位

• 髓内定位   其准确性明显高于髓外定位

注意点：

• 定位杆的入口和插入方向

• 决定假体外翻和伸屈角度

• 后交叉韧带附着点前方

• 髓腔中央

股骨旋转力线的确定

• 决定髌骨轨迹

• 屈曲间隙的等宽

确定方法

• 股骨后髁线

• 股骨髁前后轴线（Whiteside线）

• 内外上髁轴线

• 间隙技术（Gap 技术）

股骨假体旋转角度的确定

1.股骨后髁线

• 内外髁后方最低点连线

• 最常用的方法

• 简便易行   

• 合并后髁缺损，易导致股骨旋转定位错误

2.前后轴线（Whiteside 线）

• 滑车前方最低点至髁间窝顶部中央

• 其垂线与股骨上髁线平行

• 滑车发育不良

• 严重髌股关节炎症----该线难以确定

3.内外上髁轴线

• 最接近膝关节伸屈轴

• 受股骨发育和关节病变影响小

• 可重复性最好

• 内上髁的切迹有时显露困难
  

4.间隙法确定

• 胫骨和股骨远端截

• 伸膝位软组织平衡

• 屈膝90度撑开间隙

• 平行胫骨截骨面行股骨前方和后髁截骨

• 有赖于胫骨截骨和韧带本身张力正常

临床上如何选择

无明显膝关节畸形及后髁缺损者

• 股骨后髁线定位

股骨髁发育异常，后髁缺损

• 前后轴线或内外上髁线

严重畸形、翻修手术

• 内外上髁轴线

• 间隙技术

胫骨平台假体力线的确定

胫骨平台假体对位对线的要求：

冠状面上与胫骨轴线垂直

• 内翻、外翻  < 3="">

• 负荷传导紊乱，是假体磨损、早期松动的主要原因

矢状面上 0 °－5 °后倾

水平面上

旋转对位良好，内旋加快胫骨平台假体内后角磨损，髌股关节对位不良

髓内定位／髓外定位

• 解剖标记清晰

• 脂肪栓塞

• 翻修－髓内

定位杆与轴线平行

• 胫骨内外侧皮质的中心

• 踝关节中心

后倾角度

• Bellemans发现后倾每增加1 °，屈曲增加 1.7°。

• > 5 °的后倾，后稳定型关节，影响膝关节伸直

以下情况

• 严重屈曲挛缩畸形

• 术前胫骨平台前倾

• 假体设计不允许后倾

胫骨假体旋转对位的确定

使用解剖形胫骨假体----旋转不对称假体，适合胫骨截骨面

“浮动试验”

• 截骨、软组织平衡后，安装股骨试模

• 膝关节最大屈伸活动，伸直位确定假体位置

• 先决条件：股骨假体定位准确，软组织平衡好

• 缺点：容易造成胫骨假体内旋

以胫骨结节为基准

 Akagi研究：健康成人，CT扫描

• 后叉韧带止点中点至胫骨结节内侧的连线与胫骨前后轴线基本一致

• 胫骨结节内侧缘至中内1／3线

Matsui等的研究发现：

• 膝内翻畸形合并胫骨外旋，外旋角度与内翻程度正相关，要考虑该因素

• 旋转平台可在一定程度上解决旋转定位问题

膝关节置换术中软组织平衡

软组织平衡的原则

• 截骨完成后经适当软组织松解，关节完全伸直和屈曲90°位，内外侧间室对称呈矩形  

• 屈曲和伸直间隙的宽度 ＝置入假体的厚度

• 髌旁软组织平衡：髌股关节稳定，“无拇指”试验

术中几种常见情况和对策

屈曲和伸直间隙均紧

• 增加胫骨截骨

屈曲和伸直间隙均松

• 加厚胫骨平台垫片

屈曲间隙松和伸直间隙紧

• 增加股骨远端截骨

屈曲或伸直间隙不对称

屈曲间隙紧和伸直间隙松（最难处理）

• 进一步松解后方结构

• 加大胫骨平台的后倾

• 使用小一号股骨假体，增加后髁截骨

• 股骨假体远端金属垫片

• 远端骨水泥充填，使假体不直接接触截骨面

几种常见膝关节畸形的软组织平衡

• 膝关节屈曲挛缩

• 膝关节内翻畸形

• 膝关节外翻畸形

1.膝关节屈曲挛缩畸形

后方软组织挛缩

• 后关节囊，PCL，腘斜韧带，  

• 腓肠肌内外侧头挛缩

骨赘形成

• 机械阻碍膝关节伸屈

屈曲挛缩的术中处理

骨赘清除

• 增生骨赘的清除

• 多余后髁的切除

后方软组织松解

• 后稳定型假体

通过截骨矫正

• 胫骨平台0 °后倾

• 增加股骨远端切骨量

股骨远端截骨

• <15>

• 15 °以上每增加15 °增加截骨2mm

可能导致的后果

• 关节线的升高

• 伸直间隙大于屈曲间隙

术中矫正2／3

• >60 °者，术前处理

屈膝挛缩

•  <>

• 15°-45° 增加截骨+软组织松解

• >60° 术前处理＋截骨+松解＋再截骨

股骨切除量过多有利于伸膝，但屈曲易受限。胫骨切除量过多引起术后屈曲不稳。离胫骨关节面越远的骨质强度越小，易引起假体松动。屈曲畸形矫正主要靠后方软组织松解，不能以牺牲术后膝关节稳定和活动功能为代价。

2.膝内翻畸形

• 胫骨内侧平台骨缺损 

• 股骨内侧髁的骨缺失少有

• MCL，后内侧关节囊，鹅足和半膜肌的挛缩

• LCL的延长属继发改变，LCL的断裂少见 

膝关节内翻畸形的术中处理

• 先松解，再截骨

• 骨赘对MCL影响大

• 以胫骨侧松解为主 

3.膝外翻畸形

骨性结构改变

• 股骨外侧髁发育不良及骨缺损

• 前方则由于髌骨滑动轨迹外移而有磨损

• 继发性胫骨外侧平台骨缺损

软组织改变 

• 髂胫束，股二头肌，LCL， 腘肌和外后侧关节囊挛缩

• MCL继发性延长

膝外翻畸形Krackow分型

Ⅰ型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩，内侧有完整的软组织稳定结构

Ⅱ型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩、内侧软组织固定装置松驰

Ⅲ型：胫骨近端外翻截骨时畸形过度矫正所致

膝关节外翻畸形的术中处理

• 先截骨，再松解（显露更好）

• 骨赘对LCL影响小

• 以股骨侧松解为主 

Ⅰ型外翻处理

• 内侧髌旁入路或外侧髌旁入路

• 移去股骨、胫骨骨赘

• 松解胫骨外侧和后外侧关节囊

• 关节近侧松解髂胫束，网眼状松解，斜形“Z”字延长

外侧副韧带股骨附着部截骨，游离腓总神经，股二头肌腱“Z”字延长，外侧腓肠肌股骨起点松解。

Ⅱ型外翻的处理（Healy）

1、植入限制型假体

• 外侧软组织松解

2、非限制型的假体

• 外侧软组织松解

• 加厚胫骨垫片

3、非限制型假体

• 外侧软组织松解+内侧副韧带上提

Ⅱ型外翻处理（Mayo Clinic）

• 内侧副韧带缩帆术

• 内侧副韧带向远端拉紧

• 非吸收缝线，胫骨内侧切骨以远1cm处缝合

• 术后膝稳定支架3周

Ⅱ型外翻处理（Hungerford）

• 内侧副韧带推移术

• 骨膜分离内侧副韧带，鹅足腱，在屈膝10°位，适当内侧张力下内侧副韧带复合体下移，用韧带骑缝钉固定

• 术后制动3周，指导下进行屈伸训练

Ⅱ型外翻处理（Healy）

• 内侧副韧带推进术

• 连同骨块游离内侧副韧带股骨附着点

• 向干骺端推移至合适张力

• 固定骨块

导航辅助全膝关节置换

 

• 改善机械定位系统的设计和使用