|
人工全膝关节置换的患者中，大约有10%合并外翻畸形（胫骨解剖轴相对股骨外翻大于10°），这种畸形可能由先天发育不良导致，也可继发于创伤，骨病，以及各种类型关节炎，常伴有一系列骨缺损和软组织不平衡。其中骨缺损大多来自股骨外侧髁和胫骨外侧平台，软组织的不稳定有可能包括外侧结构的挛缩（髂胫束，外侧副韧带，腘肌腱，后外侧关节囊及腘绳肌等），内侧支持结构的松弛以及与之伴随的膝关节不稳定。同时膝外翻的病例还常伴有不同程度的髌股关节问题。
很复杂么？其实不复杂，首先可以简单的分两个步骤来评估一个膝外翻的病例，然后制定相应的治疗策略。 第一步：判断外翻畸形来自关节内还是关节外。 一般X片可以很直观的提示我们患者是否有创伤后的改变，但是先天性的改变则需要我们去测量X片。首先看股骨侧，一般正常膝关节正位片，通髁轴线与关节线基本平行或者有1-3°的夹角，如果膝关节外翻伴有这个夹角的明显改变，大多畸形来自关节内；反之如果膝关节外翻，但这个夹角基本正常，则提示畸形来自关节外。胫骨侧原发畸形则较少见，可以用胫骨解剖轴作垂线观察与关节线的角度来判断 关节内的畸形一般可以通过截骨和软组织平衡以及限制性假体解决，关节外畸形低于15°尚可通过上述方法获得基本满意的疗效，超过15°则最好先行截骨矫形后再行关节置换。 第二步：判断是伸直位外翻还是屈曲位外翻，或者二者兼有。 大多数膝外翻仅伸直位有表现，屈曲时则消失，明确外翻何时出现对判断外侧副韧带张力有重要意义。可以让患者坐在床边，快速屈伸膝关节，用手触摸大粗隆，如果大粗隆基本保持原位，则提示屈曲位基本不存在外翻；反之如果出现大粗隆往复的滑动，则提示存在屈曲位外翻，只不过由于小腿下垂后，外翻被股骨外旋掩盖。 一般认为，如果仅有伸直位或者屈曲位有外翻表现，意味着外侧副韧带长度大致是合适的（手术会比较简单）；反之如果不论伸直屈曲外翻都存在，有很大几率侧副韧带是挛缩紧张的，需要术中进一步判断紧张程度（多半要准备限制型假体保驾护航了）。 明确分类后，您已经决定挑战这个手术了，请继续往下看： 首先我们需要按流程截去股骨远端和胫骨近端的骨头，其中股骨外翻角适当减小以减少外翻畸形，并且尽量少截骨（均以内侧为准，截基础骨量，外侧够不到的可以使用金属垫块），避免松解之后没有合适厚度的垫片可以安装。大多数轻度外翻患者截骨即可矫正力线，轻松结束手术。 较严重外翻的患者则需要做外侧稳定结构的松解，具体策略还需参考内侧副韧带的状态，是正常还是相对松弛。外侧松解可以用手指触摸伸直位膝关节间隙来判断紧张的部位，大致顺序是：完全切除后交叉韧带-->松解关节囊后外侧角-->松解髂胫束（点刺拉长，甚至完全切断），直至松解腘肌腱和外侧副韧带（较少遇到，尽量少动，避免影响稳定），注意避免腓总神经的损伤。软组织平衡后大多可以使用普通假体完成手术。 如果内侧副韧带已经比较松弛，使尽办法松解外侧也没办法平衡间隙（通常认为内侧间隙大于外侧间隙4mm以上），则无法使用普通假体来解决问题，考虑安装限制型假体来获得稳定膝关节。 ~~护士MM~~换工具了……？？什么？没准备！！ ￥……&￥&……%& 如果您一定要挑战高难度，或者患者实在没有经济能力使用限制性假体，可以考虑短缩拉长的内侧副韧带。一般常见的几种办法：①内侧副韧带股骨附着点附近八字缝合紧缩，相对简单，但是效果相当不确切，可能需要患者长期带膝关节支具。②股骨侧滑移截骨，这个技术相对成熟，在股骨内侧髁垂直截去5mm左右，分离内侧副韧带止点，通过间隙测量块寻找合适的附着点，用2枚以上螺钉固定（必须打到对侧皮质，否则会拉脱掉），通过一段时间的制动，可以获得比较满意的疗效。③参考关节镜收紧韧带的方式，离断内侧副韧带股骨侧止点，斜向对侧打隧道，用线拉紧侧副韧带，使用纽扣钢板固定于对侧。此法仅见于零星报道，可靠性不可考。 膝外翻相对内翻是比较复杂的手术，这里简单的写了些膝外翻的分类和治疗策略，聊以大致理清手术的思路，真正下手各位务必再三注意！ 参考资料：人工关节置换临床实践与参考！
胖子潘原创！ |
|
|
