下肢静脉曲张的治疗及手术过程

首先，要询问病史,最重要的是对病变进行CEAP分级

第一级,血管痣

第二级,静脉曲张

第三级,下肢肿胀

第四级,下肢色素沉着

第五级,下肢出现可愈合性溃疡

第六级,下肢出现不可愈合性溃疡

然后对下肢静脉进行超声评估，超声评估在站立位下进行。患者站立位医生坐在小凳子上, 这是超声评估最舒服的体位。注意给患者扶手。评估内容包括深静脉和浅静脉系统。分别观察静脉的通畅性和反流性，这一点很重要，因为深静脉血栓是下肢静脉曲张治疗的绝对禁忌症。

然后要对静脉的反流进行评估，首先将超声调到频谱，超声探头与血管长轴平行，左手挤压腓肠肌，挤压时间约1-3s，右手手持探头，这时可以在超声频谱发现挤压波，挤压波过后紧接着出现反流波，反流波的方向正好与挤压波相反，当挤压波和返流波同时出现在监视器上时，定格住波形，然后在监视器上，测量返流波的时间长度；返流波的时间长度超过0.5s有临床意义。

这个检查在下肢静脉曲张的介入治疗中非常重要，这是必须评估的项目。遗憾的是我们多数介入医生不懂超声，替代的方法是与超声科医生合作进行下肢静脉评估。

另外一种方法简便易行，让患者平卧抬高患肢。此时静脉曲张应该明显好转或者消失。然后在患肢膝关节上方使用压脉带，嘱患者站立；如果此时静脉曲张在短时间内不出现，说明大隐静脉为静脉曲张的责任血管。大隐静脉反流引起的下肢静脉曲张应该在小腿内侧，通过解剖分区的特点可以判断相应的责任血管。

以下介绍手术过程

患肢全程消毒铺巾，再次用超声找到目标血管，也就是大隐静脉，然后在皮肤上用墨水笔标记大隐静脉的行程。纵向标记完成后，每2-3cm进行横向标记，横向标记的最上方标记点应该距离患肢股静脉与大隐静脉交汇处2cm。

以上为大隐静脉曲张的示意图及实例图

CEAP1级

CEAP2级

CEAP3级

CEAP4级

CEAP5级

CEAP6级

以上三图为术前皮肤标记

然后在横向标记点用2%的利多卡因进行局部麻醉，注意使用小号针头，以减少患者的疼痛，同时注意注射局部麻醉药物的深度，因为注射部位太深，会影响后续的穿刺操作。局部麻醉完成后，可以在超声引导下进行大隐静脉下段穿刺。

穿刺完成后引入.018的微导丝，然后置换成5f血管鞘，经过血管鞘送入消融导管，消融导管的头端位于股静脉与大隐静脉汇合处下方2cm处，然后固定导管以防止术中移动。

穿刺成功后植入微穿刺鞘

置换成5F血管鞘

将消融导管植入大隐静脉，头端距离股静脉／大隐静脉汇合处2cm

此时可以开始肿胀液注射，肿胀液的配方如下

肿胀液的注射在超声下完成。在上述标记的横向标记点于大隐静脉周围，注入肿胀液。

图解如下

打完肿胀液后的横断面超声图像如下

肿胀液注射完成后，可以开始导管消融治疗。

如果采用激光，消融导管从上至下的移动速度为1-2mm/s。

如果采用射频，温度设定为120℃，每七公分治疗二十秒（7cm/20s），每次移动距离为6cm，这样就会有1cm的重叠。

治疗完成后可以用1%的聚桂醇治疗小腿静脉曲张，也可以暂时中止手术，不进行小腿静脉曲张的治疗，因为约有半数以上的患者，在大隐静脉消融术以后小腿静脉曲张完全消失。手术结束后用绷带包扎，同时让患者穿戴弹力袜两周时间，以促进治疗后血管的闭合。

如上图所示

深静脉血栓是血管内治疗下肢静脉曲张的最大并发症。因此我们常规在术后给病人使用三天的低分子肝素，同时在三天内复查超声，排除深静脉血栓的形成。另外术后可以做其他对症治疗，提高患者的舒适度和满意度，术后1月随访病人。