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译者简介  张斌 浙医二院急诊医学科 火凤凰翻译组成员 2016年11月加入FPTG  摘要 欧洲危重病医学会(ESICM)邀请国际液体复苏专家成立工作组，以系统综述有关使用基本监测手段指导液体管理的证据，尤其是强调基于非ICU场景和资源有限场景的证据。这项工作主要集中在四个主要问题：临床评估在液体复苏中的作用如何？在进行和解释容量负荷试验时需进行哪些基本监测？容量负荷试验是什么样的？容量负荷试验期间的安全终点是什么？专家组发现没有足够的证据依据GRADE系统提供建议，因此只能根据现有证据和专家意见就基本干预措施提出建议。专家组发现非ICU场景的液体管理科学证据（不包括手术室）依然存在较大扩充空间。在全球范围内，科学界和医疗卫生系统应着手解决这些证据上的重要差距，研究如何改善在资源丰富和资源有限的环境中的基本液体管理，以造福全世界患者和社会。 引言 在ICU中经常会出现与脓毒症或其他疾病相关的急性循环功能障碍。急性循环功能障碍的识别和初步管理可以在不同的医院环境中进行；液体复苏，作为治疗的一部分，经常ICU外已经进行，如普通病房、急诊科、术后复苏室或中间监护单元。 最近在欧洲临床重症监护人员中进行的一项调查显示，在休克状态下输注静脉液体的方式存在相当大的异质性，包括时机、目标及安全限值等。 有关非ICU内的初始液体管理的数据很少。由于参与初始复苏的专业人员背景不同以及只能进行简单的监测，因此观察到的方法各种各样。这一事实令人担忧，因为如上所述，在入住ICU之前绝大多数患者都已开始进行了复苏，这一阶段的治疗质量可能会影响患者的治疗效果。 主要议题 基于上述背景，ESICM邀请国际紧急治疗循环功能障碍及衰竭的专家成立工作组，以评估液体复苏的基本监测方法，特别关注医院内低强度监测环境(即ICU外)和资源有限环境中的监测方法。专家的选择基于研究产出、声誉及背景，目的是收集最佳的专家意见。 该工作组旨在回答有关成人循环功能障碍及衰竭的四个主要问题：
由于在该主题上发现的证据量很少（在资源有限环境中的数据更为稀少），因此不可能按照GRADE方法进行系统分析。只能根据专家意见、在线和线下会议以及电子邮件进行交流，最终形成了专家组建议。 非ICU患者的液体治疗 静脉内液体治疗是医院中最常见的干预之一。然而，几乎没有为临床医师提供液体复苏终点的指南方针。在许多情况下，临床医生在决定是否给予液体时常常面临若干挑战，包括对解剖学诊断和循环诊断方面缺少临床确定性，也包括资源不足的情况，如高级血流动力学监测。 急诊室和病房内的患者通常被视为有潜在的液体反应性，而液体治疗通常是纠正动脉低血压的初始方法。然而，在这种情况下，很少有数据能确定哪些患者能从液体治疗中受益。伤害的风险是真实的-撒哈拉以南非洲地区发热和循环障碍儿童的随机试验便显示，尽管最初循环有所改善，快速补液出现病死率增加。在ICU中，成人过度复苏和复苏不足的风险已经得到了很好的描述，但是来自其他医疗场所的数据非常有限，这使得临床医生在这些环境中的指导更加复杂。 急诊室和非ICU病房的生理监测 世界各地的实践差异很大，且记录不完整。高收入国家的急诊室复苏区、术后复苏室和中间监护单位通常可进行血压（BP）、心率（HR）、呼吸频率、尿量、中心静脉压（CVP）和即时（POC）血气与乳酸分析的有创与无创监测。超声/超声心动图技术的应用正变得越来越广泛。在病房，除了间歇性无创血压、心率及尿量测量以外，通常还缺乏特定的血流动力学监测。 临床查体的作用 开始静脉给予液体时，临床查体的目的是确定可能从液体治疗中获益的处于急性循环衰竭风险或有急性循环衰竭的患者。急性循环功能障碍可以通过临床查体来发现，包括评估组织灌注的三个"窗户"——神志改变、皮肤灌注及少尿，并结合心动过速和动脉低血压。尽管从生理学的角度来看，动脉低血压对于循环性休克的诊断不是强制性的，但是存在器官低灌注临床症状时低血压的识别是重要的，低血压定义为动脉收缩压（SBP）下降至<90mmHg或先前有高血压的患者血压下降超过40mmHg。主要的挑战是识别早期阶段的急性循环衰竭，其中包括系统性代偿机制和至少对重要器官有代谢适应微循环水平仍然保持足够氧供时。当在这些阶段被识别时，可以治疗急性循环功能障碍并且可以预防低灌注导致的器官功能障碍。 在缺乏高级实验室检测或血流动力学监测的非ICU环境中，确定循环功能障碍早期阶段的任务主要依赖于临床检查和基础实验室检测。体格检查还应包括评估颈静脉扩张、水合状态、皮肤温度、颜色和肿胀，以及胸部听诊。还应评估精神状态和意识模糊状态。所有这些检查方法都可用于识别休克和潜在的启动液体治疗的患者。临床检查，观察精神状态、SBP及呼吸频率，是最近提出的快速序贯器官衰竭评估（qSOFA）评分的基础，用于早期识别脓毒症。 2013年，英国国家健康和临床优化研究所（NICE）制定了一项治疗指南，该指南建议对液体需求的评估应基于对血容量不足的“ABCD”评估。该指南指出，复苏的适应症可能包括脉搏>90次/分，SBP<100mmHg，毛细血管充盈时间（CRT）> 2 s，呼吸频率> 20次/min，以及英国国家预警评分（NEWS）≥5。然而，这些静脉液体的适应症的证据非常稀少。 这些指标单独使用时都不敏感或具有特异性。然而，有证据表明，使用两个或更多生理参数的组合可提高即将循环衰竭诊断的敏感性和特异性。因此，这些检查方法应该联合用于识别休克并可能启动液体治疗的患者。 乳酸和酸碱状态 即使在没有明显生理紊乱的情况下，乳酸水平升高也是休克的标志。包括酸碱状态和乳酸在内的代谢筛查相比仅仅进行临床查体更可能改善危重疾病的识别。但是，ICU以外的场所并不总是能提供血气和乳酸分析仪。增加使用床旁毛细血管乳酸测量设备有助于克服该障碍。虽然精确度可能是个问题，但能广泛获取乳酸测量的好处可能克服这一点。乳酸的变化趋势比单一数值可能更有临床意义。 动脉血压 动脉血压是心脏射出的血液与动脉负荷之间相互作用的复杂产物，动脉负荷包括动脉系统的机械特性（如动脉顺应性或全身血管阻力）和动脉波反射。由于器官血流量取决于平均动脉压（MAP），动脉系统调节血管张力以保持组织灌注压力恒定。尽管几乎在所有情况下都可以在成人中测量动脉血压，但许多病房没有可用的基于测振法的血压测量设备。这意味着不能直接测量MAP，必须改为测定SBP和舒张压（DBP）以及脉压差（PP），MAP取自SBP和DBP。如果只有SBP和DBP，MAP可以计算为：MAP=[(2×DBP)+SBP]/3。在资源有限的环境中，一般可能就没有BP测量设备。 血压相关的触发因素 在没有高级的血流动力学监测的情况下，低血压和心动过速是进行容量负荷的常见触发条件。如果心动过速和低血压归因于液体或容量丢失，则明显表明需容量负荷。在失血性休克中，低血压和心动过速都可以作为血容量不足的指标（及其严重程度），但这些指标既不敏感也无特异性。 在休克的初始复苏阶段，心动过速和低血压都应促使临床医生开始液体复苏，除非有明确严重心力衰竭的迹象。 如何看待心率？ 心率(HR)对心输出量（CO）和血压调节的贡献至关重要，心动过速是休克的重要早期征兆。然而，休克时的心动过速可能部分是由于其他因素造成的，包括疼痛、应激、贫血、炎症、发热等。此外，心动过缓可能存在于极度低血容量时。用于指导复苏的特定HR值一直没有得到很好的研究。很明显，容量负荷试验后HR的降低会导致我们怀疑患者存在血容量不足。然而，在测试ICU患者的液体反应性的研究中的HR反应是变化很大的。因此，HR似乎是指导复苏的相当差的指标，不应单独用于预测液体反应性。 休克指数 最初在创伤患者中应用的休克指数(shock index)是HR与SBP的比值（HR/SBP），健康成人的正常范围为0.5-0.7。研究表明，休克指数同CO及每搏输出量（SV）呈线性反比关系。值≥1与不良结局相关。研究表明，休克指数与严重受伤患者血容量不足的程度相关(表现为大量输血、发病率和病死率较高)。在脓毒症患者中也证实了休克指数与不良预后相关性。因此，在急性循环功能障碍的初始评估期间可予以计算并且可以是容量负荷的触发条件。不幸的是，它缺乏特异性，因为在心源性和梗阻性休克时休克指数也会增高。 动脉血压可以帮助决策液体复苏吗？ 单独的MAP值对于触发液体复苏不具备充分的决定性。低MAP可与非低血容量性休克相关，对于该类休克，液体治疗不是主要的。相反，在血容量不足期间，因增加血管阻力的代偿机制可以维持MAP。休克时的低PP（例如<40mmHg）表明SV低并且会促使开始补液，除非存在肺水肿或心力衰竭的迹象。在决定是否输注液体时，SBP值本身并没有太大帮助，因为SBP低于正常值（例如90mmHg）可能同时伴正常DBP（例如70mmHg）或低DBP（例如40mmHg）。DBP值不能直接告知我们是否需要进行液体治疗。DBP的主要决定因素与动脉张力和HR有关。因此，低DBP（<50mmHg）表明动脉张力低，特别是在心动过速的情况下，表明需要早期使用血管升压药。慢性高血压的患者可能需要更高水平的MAP来维持其器官自主调节。因此，必须仔细和个体化解释BP值。 脉压变异度（PPV）是接受机械通气的血流动力学不稳定患者有无液体反应性的指标。然而，在许多临床环境中不能可靠地解释PPV。在无法评估PPV的情况下，已提出被动抬腿（PLR）作为预测液体反应性的替代试验。当实时评估CO变化时，该试验的可靠性是好的，但当仅评估动脉PP的变化时，该测试的可靠性不太令人满意。因此，PPV在一般病房中没有用途，但最终可在能进行有创动脉血压监测的术后复苏室、急诊室及中间监护单元中的处于麻醉或深度镇静状态的患者进行评估。 中心静脉压是否有指导液体复苏的作用？ 荟萃分析显示CVP预测液体反应价值非常差。我们认为系统评价的结果支持不推荐使用中心静脉置管测量CVP以指导液体复苏。但是，这个话题并非完全没有争议。在最近的一项研究中，缺乏治疗脓毒症的资源（包括缺乏中心静脉导管和CVP测量）与病死率增加有关。从实用角度出发，如果患者有适当的中心静脉导管，可以考虑测量CVP，主要是作为液体治疗的安全/终点参考。 在容量负荷试验时CVP升高对液体反应性具有阴性预测价值。Weil和Vincent在修订的容量负荷试验技术中提出了这种生理推理和使用CVP来停止容量负荷试验的规则。在临床中，CVP不应用于预测或指导液体复苏，但如果能用，可用作液体复苏的安全终点。 颈静脉压(JVP) JVP是通过观测颈内静脉间接观察静脉系统的压力。临床期望JVP与右心房压或CVP相关，因此如果有其它临床指证，低JVP可进一步提示需补液治疗，而高JVP则提示到达液体负荷的安全限度。然而，在临床实践中，特别是在急诊室中，JVP的评估在技术上是复杂的，在生理上难以解释，受到相当大的观察者间差异性的影响，，并且与CVP没有很好的相关性。在资源有限的环境中，特别是没有机械通气的情况下，JVP的增加可能是停止容量负荷不可靠且有潜在危险的终点。实际上，尽管在没有其他监测技术可用的环境中，JVP可被视为一种有吸引力的选择，但使用基于JVP的方法可能会导致过多的液体负荷、容量过负荷及其危害。 其他床旁指标是否有助于触发和指导液体复苏？ 尿量 在急性循环功能障碍期间，一些神经激素代偿机制被激活以保持中心血容量。肾血流、肾小球滤过或肾小管功能的继发性功能改变可导致少尿，以作为这种反应的临床表现。然而，少尿是一种非特异性症状，也可能存在于轻度脱水而没有低灌注，某些激素状态（例如抗利尿激素分泌充足或不足）及大手术的情况中。更重要的是，在循环功能障碍早期，少尿可能不会反映肾脏或全身灌注不足。此外，在急诊科或在普通病房可能很难获得尿量。因此，当低血容量是少尿的潜在原因时，应该给少尿患者进行液体治疗，但在临床实践中，危重患者少尿时通常给予容量负荷试验，尿量不仅作为触发因素而且也作为治疗目标，即使低血容量不是少尿原因。实际上，FENICE研究中18％的快速补液是出于这个特定原因。 在脓毒性休克中，肾脏血流可以保留甚至增加，额外的液体可以通过增加静脉淤血而改变肾脏灌注。此外，强有力的证据支持这样的概念：与脓毒性休克和大手术相关的急性肾损伤的主要病理生理机制之一是存在与复苏患者的全身低灌注无关的严重肾内微循环异常。 因此，补液不一定能恢复正常的尿液排出。尿量是一个需要时间而改变的参数，并受血流动力学状态以外的其他因素的影响。因此，使用容量负荷试验来追求尿量增加是一种危险的策略，可能导致容量超负荷。 通过皮肤评估外周灌注的临床评价 在循环功能障碍期间，代偿性神经体液反应通过减少流向非重要器官血管（如皮肤）的血流来重新分配流向重要器官的血流。对四肢温度的主观评估、皮肤花斑中心到周围的温差的可视化以及CRT已经过验证，并且显示出相对可重复性。很少有数据可以量化CRT的变化如何反应液体复苏。它的简单性使得这种方法成为ICU外、ICU及资源有限环境中监测灌注的极具吸引力的工具。入院时或在开始复苏后持续存在的外周灌注异常与急性循环功能障碍患者的发病率和病死率相关。 相关阅读：重视脓毒症病人的体格检查 使用外周灌注触发和指导液体复苏 外周灌注是一个快速血流反应参数，可用于ICU外环境中作为休克早期复苏的触发因素和目标。Van Genderen等人进行了一项RCT研究，比较通过外周灌注指导和标准治疗进行早期液体复苏，证明前者安全，并且液体负荷及器官功能障碍更少。一项重要的RCT，即ANDROMEDA-SHOCK研究（临床试验官方网站标识符：NCT03078712），旨在证明外周灌注作为早期脓毒性休克复苏目标优于乳酸目前正在进行中。 尽管有这些考虑，灌注的临床评估尚未在目前的脓毒性休克复苏指南中发挥明确作用，并且在FENICE研究中，它只有在8%的病例中被用作液体复苏的触发因素。已经提出了关于外周灌注评估的几个问题，包括观察者间的变异性、正常值的离散度、环境温度与肤色的影响，以及在某些情况下的可行性。然而，这些限制可通过以下事实得到补偿：至少在初始复苏期间，外周灌注的无创临床评估可以用作更具侵入性和复杂监测设备的替代，并且可以通过最少的培训和相关成本容易地获得。同样重要的是要记住，这些是组织灌注不良的指标，但不能深入了解灌注不足的原因。它们应该用于在可能发生血容量不足的情况下触发治疗。 容量负荷试验 区别液体负荷和容量负荷试验概念之间的差别是很重要的。 液体负荷是指在不必实时监控反应性的情况下快速给予液体。常在急诊科或ICU外，当面临严重危及生命的低血压和低灌注时应用这种方法。相比之下，容量负荷试验是对心血管系统的测试，评估患者是否具有预负荷储备，即给予额外液体能增加SV和CO（液体反应性），并且作为预期结果可改善组织氧合。 相关阅读>脓毒性休克液体复苏：when less is more，do not forget the Frank-Starling law 在急性循环功能障碍中给予液体时的生理学原理是改善组织灌注。虽然有几项研究表明，给予液体进行血流动力学优化与围手术期和脓毒症初始稳定期的结局改善相关，但重要的是要记住“一刀切”方法不太可行。例如，快速补液与非洲严重发热性疾病患儿的预后更差相关，但重要的是要记住，在这项研究中，大多数儿童患有严重的贫血。在赞比亚最近的一项试验报告中，与常规治疗相比，成人患者中早期、方案化的复苏和血管加压的使用增加了院内病死率。然而，液体输注没有滴定到任何通常的血流动力学目标，因为它们无法获得，所给予液体量高于20-30mL/kg，无论血流动力学改善如何，所有患者均接受4L液体，仅在存在容量过负荷的情况下才停止给予液体。值得注意的是，上述两项研究均在没有足够资源提供机械通气的情况下进行。一项来自缅甸的前瞻性观察研究报告称，对于没有休克或急性呼吸衰竭的成人疟疾患者，静脉液体治疗的保守性复苏策略是安全的。 目前，文献中可用于确认进行容量负荷试验的标准方法的数据有限。容量负荷试验应包括足够大的容量以增加平均全身充盈压和增加静脉回流，从而增加有预负荷反应的患者的CO。其影响可以是暂时的，在液体给予结束时立即发生最大变化。大多数文献将容量负荷试验用作液体优化方案的一部分，这些文献来自于围手术期的研究或在调查危重患者的液体反应性的研究。大多数非手术患者的研究使用在<30min内给予500mL的液体。最近的研究表明，当用CO监测设备测量反应性时，与给予1、2或3mL/kg液体相比，给予4ml/kg增加了容量负荷试验的灵敏度。将这些研究结果推论到没有CO监测只有基础监测的情况下并非没有问题。 近年来，各种研究显示胶体液与晶体液相比没有益处，同时还会增加肾毒性的风险。在大多数情况下，除非血液制品是必需的并且有，如在失血性休克时。人血白蛋白是唯一没有表现出肾毒性风险的胶体液。在脓毒性休克复苏中，如果考虑胶体液复苏，人血白蛋白可以用作晶体液的替代物。然而，在资源有限的情况下，由于成本原因，这种方法可能不可用或不可行。在晶体液中，最近的证据表明，当使用大容量液体时，平衡溶液优于生理盐水。然而，没有足够的证据建议放弃生理盐水，特别是如果没有其他可用的液体。在资源有限的环境中尤其如此。 容量负荷试验期间的安全终点是什么？ 虽然容量负荷试验的目标是改善组织灌注，但是如果不需要或不能耐受，则给予液体实际上可损害组织灌注。因此，使用目标和安全限制非常重要。 Vincent和Weil在2006年提出了修订的容量负荷试验，其中CO的增加（或临床替代指标，如MAP）被用作终点，CVP改变作为安全终点。在FENICE研究中，动脉血压的增加被作为解释对容量负荷试验反应最常用的变量。有趣的是，仅有28％的患者使用安全限值，CVP是最常用的变量。 关于进行容量负荷试验在目标和安全终点方面最佳方法的证据很少。在实践中，在容量负荷试验过程中CVP的动态变化可用于确定是否已经给予足够的容量，以及是否由于（相对的）右心室超负荷而必须减慢或停止补液。基于临床检查的参数还可包括肺听诊和JVP的测定。然而，这些指标只能检测到耐受性差的后期迹象。因此，它们只能与其他参数一起使用并提供额外信息。 资源有限条件下的特殊注意事项 在资源有限的情况下，伴有低灌注迹象的脓毒症患者往往病情严重，及时干预如复苏是至关重要的。然而，需要对液体需求和容量过负荷进行仔细的临床评估。 容量超负荷的临床症状之一是血管外肺水增加，导致肺气体交换受损。在临床上，这不仅转化成与相关临床症状(例如，呼吸功增加、呼吸困难、阻塞性呼吸模式、呼吸频率增加、典型咳嗽、吸气末期细小湿啰音)有关的呼吸力学改变，而且还增加了氧需求。在无法给予相应的氧气且无法使用机械通气的情况下，及时觉察容量过负荷至关重要。到目前为止，没有证据可以指导临床医生如何滴定液体复苏以及在资源有限的环境中使用哪些安全终点。赞比亚最近的两项试验发现，严重脓毒症患者的JVP、呼吸频率及血氧饱和度的定期评估不足以足够早地指示容量超负荷，因为方案化的液体复苏与急性呼吸衰竭和住院治疗的发生率及病死率增加有关。这些发现似乎与FEAST试验的结果一致，当给予更高容量的液体时，也显示更差的结局。有趣的是，尽管快速补液组显示出灌注改善的迹象，但仍观察到这些结果。如前所述，这些研究并非没有限制，将其研究结果推广到每个资源有限的环境都是错误的。 在实践中，由于缺乏科学证据，在资源有限的环境中不能对液体复苏的安全终点提出建议。只能建议临床医生使用他们的查体技巧和临床敏锐度来预测或识别早期的容量超负荷。这对儿童及患有严重疟疾的患者更为重要，其中临床症状更难以解释，谨慎的复苏策略可能与更好的结局相关。 结论 最佳的液体管理是复杂的，并且在ICU内外都存在着几个问题。 遗憾的是，我们发现很少有关于在非资源有限或资源有限的环境中进行基本监测来进行液体管理的研究。 我们发现ICU外（不包括手术室）静脉液体治疗的科学证据存在扩充的空间。特别是，几乎没有证据表明如何最好地进行静脉液体治疗并改善以患者为中心的结局。例如，尽管血压是指导临床液体治疗的最常用指标，但没有证据表明如何最好地使用它。综上所述，本次文献整理工作已经发现了只对基本干预进行推荐的证据，但这些证据更多的是基于生理原理而不是高质量的RCT。 我们认为，科学界和医疗卫生系统应通过开展一系列研究来消除这些知识上的鸿沟，以研究如何能够使液体管理标准化，从而在资源丰富和资源有限的环境中都能改善患者的结局。 推荐总表
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