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引言：血压130/80∽159/99 mmHg之间的低危人群，降压药治疗有害无益。 这里，“轻型”高血压特指那些血压在140/90 ∽ 159/99 mmHg之间的高血压病人。“低危“特指那些没有既往心血管病（CVD）、左心室肥大、心房纤颤、糖尿病、慢性肾病、家族成员过早罹患CVD历史的以及CVD风险评估不高的高血压病人。 对于轻型低危高血压病人，抗高血压药物治疗是否有效，是一个十分有争议的问题。如果治疗无效，把他们按照高血压病人对待，可能会引起不必要的负面作用。越来越多的研究证据显示，对轻型低危高血压病人的抗高血压药物治疗，不但是无效的，而且是有害的。 2018年10月29日，美国医学会杂志内科学分刊（JAMA Internal Medicine）发文[1]：没有足够的证据支持目前高血压指南对轻型低危高血压病人抗高血压药物治疗的建议。相反，在这些病人里，抗高血压药物治疗有明显的副作用，建议医生和病人引起重视，谨慎用药。 这个结论来自于英格兰的一项现实世界队列研究。该研究追踪了1998-2015年间19 143例18-74岁的、起始血压在140/90 ∽ 159/99 mmHg之间、无CVD史的、接受过抗血压药物治疗的低危高血压病人。其中一半为男性，一半为女性，平均观察时间5.8年。该研究属于典型的现实世界研究，反映了抗高血压药物在此类病人中的真实效果。对照组是19 143例与治疗组病人在血压、年龄、性别、体重指数、种族、CVD风险、吸烟史、饮酒史、他汀和阿司匹林用药史等方面相当的、没有（或很少）接受过抗高血压药物治疗的轻型低危高血压病人。 结果发现，抗高血压药物治疗组全死因死亡率以及总CVD、中风、心肌梗死、急性非心肌梗死性冠脉综合征和心衰的发生率都略微高于无治疗的对照组，但是两组之间的差别都没有统计学显著性意义。在副作用方面，抗高血压药物治疗组可以明显增加低血压、晕厥、电解质失衡、急性肾脏损伤的风险高达28%∽72%不等，而且都具有统计学显著性意义。结论很明显：抗高血压药物在轻型低危高血压病人中，不但无效，而且有害，弊大于利。 这是一个现实世界的研究，直接反映了抗高血压药物在这类病人中的真实作用。但是，批评者可能会指出这是一个观察性的队列研究，可能存在残余的混杂和其他偏倚，结论未必完全可靠，更可靠的结论应该来自随机对照试验。对于批评者可能的怀疑，早在2012年，随机对照试验的系统综述已经给出了同样的答案：在血压140/90 ∽159/99 mmHg之间的无既往CVD史的低危高血压病人里，没有足够的证据支持抗血压药物治疗可以降低死亡和心血管事件的风险[2,3]。 根据2017年ACC/AHA最新的高血指南的建议，血压在130/80 ∽ 139/89 mmHg也属于轻型高血压。那么，还有一个更为重要的问题需要回答。既然抗高血压药物治疗在140/90∽159/99 mmHg之间的低危高血压病人中是无效的，那么血压在更低的130/80∽139/89mmHg之间的低危高血压病人中的好处必然更小，益害比必然更低。因此，血压在更低的130/80 ∽ 139/89mmHg的人群是否应该定为高血压，是否应该建议药物治疗，需更加小心谨慎。在我国，血压在130/80∽159/99 mmHg之间的“高血压病人”占所有“高血压病人”的80%以上，而且大多数是中青年人，没有既往CVD历史，CVD风险也不高。根据目前的证据来看，放过这高达80%的“高血压病人”，应该是明智的做法。 参考文献 [1] SheppardJP, Stevens S, Stevens R; et al. Benefits and harms of antihypertensivetreatment in low-risk patients with mild hypertension. JAMA Intern Med. 29October 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2018.4684. [2] Diao D,Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy for mild hypertension.Cochrane Database Syst Rev 2012;(8):CD006742. [3] BrunströmM, Carlberg B. Association of Blood Pressure Lowering With Mortality andCardiovascular Disease Across Blood Pressure Levels: A Systematic Review andMeta-analysis. JAMA Intern Med. 2018; 178(1):28-36. 文/香港中文大学流行病学教授 唐金陵 编辑/ 袁金秋 |
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