棘红细胞与舞蹈病

引言：棘红细胞与舞蹈病，这听上去似乎是风马牛不相及的事情，他们之间有什么联系吗？通过阅读这篇文章，你可以了解棘红细胞与舞蹈病的密切关系，了解为何我们教材和专著中基本不提及这种关系导致的后果，了解血细胞分析仪与筛检规则的漏洞，了解形态学读片设备的不足，了解棘红细胞增多判断标准，等等。

1.什么是棘红细胞（acanthocyte）？这个问题似乎不难回答，其形态特点也易于识别：红细胞表面有多种形式的突起，突起间距不规则，突起的长度和宽度也不规则，可以在细胞轮廓周边，也可在细胞表面（只有电镜下明显可见）。诊断价值：多见于遗传性或者获得性棘形红细胞增多症（β-脂蛋白缺乏症），某些病例甚至可高达70%-80%；也可见于地中海贫血、溶血性贫血、脾切除术后、慢性肝病、肝硬化、酒精中毒性肝脏疾病、尿毒症和低钾血症等。图1和图2为光学显微镜下的棘红细胞，图3和图4为电子显微镜下的棘红细胞。

 

图1-图4 棘红细胞光学显微镜和扫描电子显微镜图

2.什么是舞蹈病？我不是临床医学家，只能借助资料介绍一些。舞蹈病(chorea)是锥体外系病变常见疾病之一，又称风湿性舞蹈病，常发生于链球菌感染后，为急性风湿热中的神经系统症状。病变主要影响大脑皮层、基底节及小脑，由锥体外系功能失调所致。临床表现特征主要为不自主的舞蹈样动作。产生舞蹈症和手足徐动症最常见的疾病是慢性进行性舞蹈病。但此病相当少见，在100万入口中，患病者不到1人。这看似与我们主题谈到的棘红细胞毫无关系，但是请继续往下看。

3.舞蹈病-棘红细胞增多症(ChAc)：或叫做神经性棘红细胞增多症(neuroacanthocytosis，NA）,或棘红细胞增多症(aeanthoeytosis)，又称Bassem-Kornzweig综合征、Levine-Critchley综合征，为一种独立的锥体外系疾病，本病主要缺陷是血中β脂蛋白减少或缺乏，是较罕见的遗传性疾病，故又称无β-脂蛋白血症(betaripoproteinemia)。该疾病是一种以进行性运动增多伴有棘红细胞增多为主要临床特征的神经系统变性疾病，遗传方式以常染色体隐性遗传多见，少数可呈常染色体显性遗传。本病发病年龄10～70岁，平均35岁。舞蹈样动作是患者最特征性的运动障碍，表现为突然的、偶发的、不规则的、不自主运动、严重程度不一、累及四肢(主要为下肢)、类似于亨廷顿病（Huntington disease，HD，也称Huntington舞蹈病、慢性进行性舞蹈病，是一种常染色体显性遗传病）的表现。不自主运动常累及口面部，导致咬舌和咬指头、发出怪声、吞咽困难和构音障碍。约半数患者可出现反复的运动性抽动，肌张力低下亦很常见，少数病例可出现帕金森综合征。目前认为，神经一棘红细胞增多症有4种不同的神经系统综合征，分别为无脂蛋白血症、舞蹈病一棘红细胞增多症、McLeod综合征和散发性合并棘红细胞疾病(Hallervorden—Spatz disease)。

4.密切相关：上面这段文字单从疾病名称上看就感觉棘红细胞和舞蹈病确有关系了，于是我检索了一些文献，在国内所发表报道的病例中此类疾病的发现与诊断，确与棘红细胞数量增多有关系，请看表1，其中魏妍平和刘彩燕等的病例报道文章是我院神经科医师撰写的文章。

表1：国内有关神经性棘红细胞增多症中发现棘红细胞的报道列表

 

图5：刘彩燕等发表的文章中棘红细胞光学显微镜和电子显微镜图

由此可见，舞蹈症，或者舞蹈病-棘红细胞增多症这一类患者外周血中可见明显增多的棘形红细胞，反过来说棘形红细胞增多现象也可见于舞蹈病。

5 .非常遗憾：我们总强调检验结合临床，检验服务临床，检验医师参与临床，可是查阅最新出版的《实验诊断学（第三版）》，《临床基础检验（第五版）》，《全国临床检验操作规程（第四版）》，所有在棘红细胞增多的临床意义上（如第1段文章中的描述），均未提及与舞蹈病或舞蹈病-棘红细胞增多症有关，不能不说是非常遗憾。我们的检验人员，检验医师是否真正知道这个现象呢？

而我们在解释棘红细胞增多的临床意义上多有提到β-脂蛋白缺乏症。β-脂蛋白缺乏症(abetalipoproteinemia，ABL)也称棘红细胞β-脂蛋白缺乏症，该病男女发病率无明显差别。本病的五个基本特征是：β-脂蛋白缺乏，脂肪吸收不良，棘红细胞增多，共济失调和视网膜色素变性。病人首先出现脂肪性腹泻和腹胀，但到4～5岁腹泻常自行减轻。约在6岁左右逐步出现进行性共济失调，腱反射消失，病理征阳性和双下肢深感觉消失。亦可伴发肌肉萎缩、眼球震颤、眼睑下垂、眼外肌麻痹，手足徐动，脊柱侧凸等征。少数患者有心脏扩大，心电图异常。实验室检查可发现血清中β-脂蛋白缺乏，血液中棘红细胞增多，血维生素E低，血胆固醇和甘油三酯降低。周围神经活检可见脱髓鞘改变。

但是这还不准确完整：文献报道舞蹈病-棘红细胞增多症的诊断尚需与棘红细胞增多症的其他两种类型，无β脂蛋白血症和Mcleod 综合征相鉴别，与棘红细胞的形成无关。无β脂蛋白血症是一种常染色体隐性遗传的疾病, 患者血中缺乏含β载脂蛋白的脂蛋白，因而对脂肪不耐受, 导致脂溶性维生素, 特别是维生素E 缺乏，因而患者表现为进行性脊髓小脑性共济失调和周围神经病以及色素性视网膜炎。

可见临床与检验之间是有多么密切的关系，了解临床疾病，有助于我们发现问题。检验科的检验医师和技师更需要加强相关临床知识的学习，为临床提供参谋意见。也希望在今后出版的各种专著或教材，编者老师能够予以补充或纠正。

一般认为棘红细胞<3%无诊断价值，特别是对本病无诊断意义。ICSH于2015年所公布的棘红细胞细胞形态学分级标准中，以棘红细胞偶见～<5%为“ ”，5%～20%为“ ”，>20%为“ ”，在临床诊断上“ ”以上具有诊断意义。

6.新发现病例与复检所想到的: 最近我们新发现一个病例，其临床症状符合舞蹈症的诊断，临床医生提示外周血棘形红细胞可能增多。我们先使用Advia 2120血细胞分析仪，测定结果显示患者未有贫血，白细胞正常，红细胞和血小板数正常，但红细胞散点图向右移，显示为高色素性红细胞增多，其比例在13.1%，无其他异常报警提示。见图6.

图6：Advia2120血细胞分析结果和散点图及细胞分布比例

再使用XE-5000血细胞分析仪测定，其指标基本正常，与前面仪器测定结果相近，检验数据和红细胞直方图均正常，甚至无任何报警提示。见图7.

 

图7：XE-5000血细胞分析结果和直方图及报警信息

根据临床诊断信息以及我们对该病的了解，在未触发任何复检规则的情况下，我们为该患者加做了血涂片复检，观察红细胞形态。结果见到大量棘红细胞，见图8和图9。

 

图8 舞蹈病患者棘红细胞增多

 

图9 舞蹈病患者棘红细胞增多

显微镜观察，该患者棘红细胞比例在40%。形态特点符合棘红细胞特征，特别是中心淡染区消失，细胞内血红蛋白可见浓集现象，这也许是高色素性红细胞增多的一种表现形式。Advia2120提示高色素性红细胞增多，可能与这种现象有关，也许是因细胞形态出现多个不规则突起，影响激光散射测定红细胞内血红蛋白含量有一定影响有关。我们在检验报告中注明了发现棘红细胞，将这一情况报告给临床，这或许是对临床诊断舞蹈病-棘红细胞增多症又多了一项有力佐证。我们认为：为仪器制定的显微镜复检规则依然会有缺陷或漏洞，依然会有假阴性结果出现，本病例也是如果仅按规则进行血涂片复检，所不能发现的特殊病例之一。

我们随后再用数字图像原理的血细胞图像分析设备DM96对该血片进行分析，该设备也不能正确辨识本例的棘红细胞。虽然在该设备拍摄的图像上我们可以直观的见到许多典型的棘红细胞（图10），但是在他自动判断归类时将其划入到异形红细胞（Poikilocytosis）类别中（图11）。而异形红细胞可能会包含许多种异常的形态，并不能准确指向棘红细胞增多，而临床意义也会完全不同。因此对图像识别的仪器，依然需要进行人工图像复核，将仪器不能正确识别的细胞，或者识别错误的细胞，进行人工图像复核纠正。

 

图10：DM96扫描拍摄的棘红细胞

 

图11：DM96将棘红细胞识别为Poikilocytosis

7.小结：对于某些特殊的病例、罕见的病例，有时候血细胞分析仪尚不能完全进行准确判别，特别是对多项指标基本正常的病例。尽管我们制定了详尽的复检规则，依然可能会有漏检、假阴性或错误报告发生，形态学的检验设备也是如此。在血液细胞分析工作中，也包括在所有检验项目的测定中，我们不能确保万无一失，不能百分之百的准确与正确、不能确定不漏检、不会预先知道和防止出现极端的干扰因素，不能保证完全不出技术性错误，就像临床医生的诊断没有百分之百的准确，治疗没有百分之百治愈的一样。我们要做的就是增加各方面知识，尽最大的可能避免和减少错误的发生，我们希望能够通过我们不断的实践、不断的改进、不断的总结经验教训、不断的学习新知识、不断的提高专业设备的水平、不断的纠正或补充传统专业书籍的不足、不断的提高自己解决问题的能力，最终的目的是减少错误发生、减少带给临床诊断和治疗不确定性或不准确性报告，最终惠及广大患者，提高临床医生对检验结果的信任度及患者的满意度，为提高整个医疗体系的进步和发展而做好自己的工作。