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续：指南共识 l 2018版2型糖尿病起始胰岛素后方案转换的临床指导意见（1/2）
问题四：基础胰岛素方案血糖控制不达标时，应如何调整方案？ 1. 方案调整时机： （1）治疗3个月，如空腹血糖已达标，但HbA1c或餐后血糖仍高于目标值； （2）或基础胰岛素日剂量超过0.4~0.6 U/kg； （3）或基础胰岛素治疗后，餐后血糖增幅≥3 mmol/L [餐后血糖增幅（mmol/L）= 餐后2 h血糖－空腹血糖]。基础胰岛素治疗方案无法满足治疗需求时，则需调整方案。 2. 可选择的胰岛素治疗方案： 转为基础胰岛素加1~3次餐时胰岛素方案、预混胰岛素2次/d方案或CSII方案。 已有多个RCT证实基础胰岛素疗效不佳时转为基础胰岛素加1~3次餐时胰岛素方案或预混胰岛素2次/d方案的有效性和安全性。 而近期一项Meta分析显示，在进一步优化胰岛素方案时，基础胰岛素加1~3次餐时胰岛素方案或预混胰岛素2次/d方案在HbA1c降幅、低血糖发生率、体重增幅以及胰岛素剂量均相似。 但Vora等提示，给予基础+1次餐时胰岛素的患者，7.6%的患者出现了胰岛素意外过量，其中1例出现了重度低血糖，其可能的原因为患者混淆注射装置所致。 因此，预混胰岛素可能有利于减少混淆注射装置导致的药物过量，便于患者长期依从。Liebl等研究则显示，既往使用基础胰岛素的患者，转为预混胰岛素类似物2 次/d 对比基础+3 次餐时胰岛素，基础-餐时方案HbA1c 降幅更显著，但重度低血糖增加，因此，在转换为基础-餐时方案时，应加强患者教育及血糖监测，以避免重度低血糖发生。 3. 胰岛素治疗方案调整原则： （1）在调整为预混胰岛素2次/d时，可将相同日剂量等量转换，并1∶1分配于早、晚餐前，然后根据血糖调整胰岛素剂量。方案调整后，二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂可继续使用；视患者个体情况决定是否继续使用TZD；不建议联用胰岛素促泌剂，可能增加低血糖风险。血糖监测原则参考附表1。 （2）在调整为基础+1~3次餐时胰岛素方案： ①基础胰岛素维持原剂量，主餐前予餐时胰岛素4 U，或0.1 U/kg，或10%基础胰岛素剂量。 ②或者根据每餐碳水化合物摄入量计算餐时胰岛素剂量，每15 克碳水化合物给予1 U餐时胰岛素，可增加剂量直至血糖达标。根据血糖可逐渐增加至2~3次餐时胰岛素治疗。血糖监测原则参考附表3。 （3）在调整为CSII方案时，全天胰岛素总量换算见附表2，每日基础输注量＝全天胰岛素总量×(40%～60%)(平均50%)，餐前大剂量一般为初始全天胰岛素用量的50%，按照三餐1/3、1/3、1/3分配。 方案调整后，OADs联合应用和血糖监测则需做出相应调整。 问题五：胰岛素短期强化治疗后应如何调整方案? 以下T2DM患者可给予胰岛素短期强化治疗： （1）新诊断且血糖明显升高的患者（HbA1c≥9%，或空腹血糖≥11.1 mmol/L，或伴有明显高血糖症状）； （2）已开始降糖药物治疗，但血糖显著升高或血糖波动较大，需要短期内纠正高血糖的患者。 新诊断患者胰岛素强化后，大多调整为OADs和（或）生活方式干预，较少患者需要继续胰岛素治疗，本文对新诊断患者强化后续方案选择不做进一步讨论。对于经短期强化后解除高糖毒性，胰岛β细胞功能和胰岛素敏感性部分恢复的患者可考虑调整方案。 1. 方案调整时机： 诱因解除，胰岛素短期强化后血糖控制平稳，即可考虑调整为其他方案。 2. 胰岛素短期强化后治疗方案的选择： （1）有明确诱因引起血糖升高的患者，诱因消除后可继续强化治疗前的原有治疗方案，少部分β细胞功能较好的患者可仅给予生活方式干预； （2）对于短期强化前使用OADs，但原方案不能维持降糖疗效的患者，大多需继续胰岛素治疗，后续可调整为预混胰岛素或基础胰岛素方案； （3）对于短期强化前使用胰岛素，但原方案不能维持降糖疗效的患者，短期强化且血糖控制平稳后，可在原胰岛素方案基础上增加注射次数，或者调整为其他胰岛素方案。 需继续胰岛素治疗的患者，可根据患者血糖控制目标、β细胞功能及治疗意愿等，调整为以下胰岛素方案： （1）预混胰岛素，如强化方案胰岛素日剂量≤1.0 U/kg，转为预混胰岛素大多仍可满足外源性胰岛素需求。 这是由于，中国人群RCT显示门冬胰岛素30 2 次/d 或3 次/d 最大日剂量可至0.8~1.0 U/kg。对于胰岛素日剂量较大的患者，必要时需评估β细胞功能，结合血糖水平以决定是否可调整为预混胰岛素治疗方案。 一项大样本观察性研究显示部分患者由基础-餐时强化方案转为门冬胰岛素30，可改善HbA1c 且不增加低血糖风险。基于该研究的结果，近2年美国糖尿病学会临床诊疗标准认可由基础-餐时胰岛素转为预混胰岛素的治疗方案转换。 因此，对于部分患者由基础-餐时方案转为预混胰岛素，既可满足同时控制空腹血糖和餐后血糖的治疗需求，也有利于患者长期依从治疗。 （2）基础胰岛素，如强化方案胰岛素日剂量较少且餐时胰岛素比例低，也可考虑转为基础胰岛素。 调整后如餐后血糖不达标，必要时加用OADs控制餐后血糖。调整后如血糖不能持续达标，或餐后血糖仍控制不佳，可考虑进一步优化胰岛素方案，如加用餐时胰岛素注射，或调整为可同时覆盖基础和餐后血糖控制的预混胰岛素方案。 3. 胰岛素治疗方案调整原则： （1）由基础-餐时方案转为预混胰岛素2次/d：可将原胰岛素日剂量减少20%~30%，全天剂量按照1∶1分配于早、晚餐前注射，并根据血糖进一步调整剂量。 由CSII调整为预混胰岛素2次/d：早餐前注射剂量=[CSII早餐前剂量+（6:00~18:00的基础率）+CSII午餐前量]；晚餐前剂量=[CSII 晚餐前剂量+（18:00~6:00 基础率）]。 依临床情况决定在此剂量基础上是否增加或减少10%~20%剂量，或维持原剂量。方案调整后，二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂可继续使用；视患者个体情况决定是否继续使用TZD；不建议联用胰岛素促泌剂，可能增加低血糖风险。血糖监测原则参考附表1。 （2）在基础胰岛素方案时，将基础-餐时或CSII方案中的基础部分直接转为基础胰岛素剂量，同时监测空腹和三餐后血糖。血糖监测原则参考附表4。 调整为基础胰岛素方案后，如出现餐后血糖不达标，可联合OADs改善餐后血糖。血糖监测原则参考附表4。 如由短期强化调整为上述胰岛素方案后血糖仍控制不佳，可参考问题二、三、四进行评估以及进一步调整胰岛素方案。 综上所述，本临床指导建议旨在为T2DM患者起始胰岛素治疗后的胰岛素方案调整提供实用简化的临床指导（附表5）。 T2DM的患者随着β细胞功能不断下降，最终多数患者需要补充外源性胰岛素。 起始胰岛素治疗后，常需要根据患者病情和治疗需求及时调整胰岛素治疗方案，才能使血糖长期维持达标。 在转换治疗方案时，需综合考虑疗效、安全性、经济性和患者依从性等因素，制定符合治疗需求的个体化胰岛素方案。 规范、及时调整胰岛素方案是保证T2DM患者血糖长期平稳达标的关键之一 全文完 本临床指导建议编写委员会组长：朱大龙 参加本临床指导建议制定的专家名单（按姓氏拼音排序）：窦京涛（解放军总医院），姬秋和（西），匡洪宇（哈尔滨医科大学附属第一医院），李焱（中山大学孙逸仙纪念医院），冉兴无（四川大学华西医院），石勇铨（第二军医大学附属长征医院），肖新华（中国医学科学院北京协和医院），苏本利（大连医科大学附属第二医院），孙亚东（吉林省人民医院），杨文英（中日友好医院），杨颖（中华糖尿病杂志编辑部），朱大龙（南京大学医学院附属鼓楼医院） |
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