POEMS综合征

临床工作中经常遇到一些慢性多发性周围神经病患者，诊断起来颇费功夫。首先要除外遗传性，然后才考虑获得性。如果电生理提示为脱髓鞘性，则诊断为CIDP。然而CIDP也是一谱系疾病，除了经典的CIDP，也包括很多变异型（见下表），治疗以免疫治疗为主。但有些CIDP，如果临床表现超出常规，或者治疗效果不佳，或者起病年龄偏大，则要考虑其它的CIDP样疾病，如抗MAG综合征、MMN、POEMS等，下面谈谈POEMS。

患者女性，51岁，主因“ 双下肢麻木伴无力2个月”收住院。

现病史：患者2个月前无明显诱因出现双下肢麻木伴无力，逐渐发展，双下肢走路愈来愈感困难，渐不能独立行走，站立亦觉不稳，双足麻木持续不缓解，同时伴面部、手及足部皮肤变黑，20天前出现双手麻木，发病以来，饮食略差，睡眠尚可，无大小便障碍。

既往史：2型糖尿病史7年，规律皮下注射甘舒霖18U bid，血糖控制良好；高血压病史5年，血压最高可达200/110mmHg，规律口服氨氯地平25mg bid，替米沙坦40mg bid，目前血压控制在160/90mmHg；甲状腺功能减退病史3年，规律口服优甲乐75ug qd；患者6个月前出现足部可凹性水肿，2月前水肿至膝关节；有花粉过敏史，否认食物药物过敏史。

查体：卧位右侧血压203/110mmHg，心率94次/分，卧位左侧血压181/104mmHg，心率94次/分。面部、双手及双下肢皮肤色素沉着，心肺听诊无异常，双侧小腿略肿。神经系统查体：神清，语利，高级皮层功能粗测正常。颅神经检查未见异常。四肢肌容积正常，肌张力适度，双上肢肌力5级，双下肢近端肌力4级，双足背屈及跖屈不能，双下肢短袜套样痛温觉减退，双侧髋关节以下音叉振动觉、关节位置觉及运动觉均减退，四肢腱反射消失，双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验稳准，闭目难立征阳性。

辅助检查:

头MRI：腔隙性脑梗死，左侧大脑后动脉轻度硬化改变；

颈椎MRI：颈椎退行性变，颈3-4、4-5、5-6椎间盘轻度突出；

肌电图（2018-10-31，外院）双侧腓神经检测均为引出M波，双侧尺神经运动传导速度减慢，波形离散，双侧腓神经、尺神经损伤。

该患者为内蒙支援时所见病人。凡周围神经病，很不简单，要诊断清楚，需做大量工作。该患者因为在本地无条件进一步检查，故转我院。

先分析一下该病例！首先患者临床表现为双下肢麻木伴无力，远端重于近端，四肢腱反射消失，双侧病理征阴性，故考虑周围神经受累，因症状体征双侧对称，呈长度依赖性，故为多发性周围神经病。从累及的神经看，既有运动神经，也有感觉神经，包括深浅感觉神经，双下肢肿考虑可能存在自主神经受累。从神经病理角度看，外院电生理显示双侧尺神经运动传导速度减慢，波形离散，提示脱髓鞘改变为主。病史超过8周，所以诊断为慢性多发性脱髓鞘性周围神经病，即“CIDP”。然而，患者除了周围神经病的表现，既往病史存在高血压、糖尿病、甲状腺功能减退等；另外，患者近期出现双下肢水肿，四肢及面部皮肤颜色改变，因此这些信息汇聚在一起，让我们不得不想到一个病：POEMS综合征（Polyneuropathy, organomegaly,endocrinopathy, monoclonal protein, skin changes），目前已具备3/5，器官肿大和M蛋白需进一步完善检查。

住院后检查结果如下：

血常规：红细胞平均体积77.3 fl、平均血红蛋白量26.6 pg；尿常规：尿隐血1+、尿蛋白2+；便常规：正常；生化:血清同型半胱氨酸19.8 umol/L、钾2.93 mmol/L、钙2.14 mmol/L；凝血像、抗“O”、血沉、类风湿因子、C反应蛋白、心磷脂抗体、免疫全套均未见异常；肿瘤标记物、副肿瘤相关抗体：未见异常；糖化血红蛋白5.9 %；免疫球蛋白：IgA 6.43 g/L升高；尿肾功五项：尿微量白蛋白305 mg/L、尿转铁蛋白109 mg/L、尿免疫球蛋白G 76 mg/L均高、尿a1微球蛋白9 mg/L正常；甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸1.06 nmol/L、超敏促甲状腺激素9.27 uIu/mL。

建议腰穿检查，患者及家属拒绝。

胸片：左上肺陈旧病灶可能性大；心影后高密度结节，考虑为硬结灶；心影增大；主动脉结突出；右侧膈肌高；腹部超声：胆囊结石，脾大；泌尿系彩超：双肾，膀胱未见占位性病变；下肢血管超声：双下肢动脉硬化伴散在斑块形成，双侧下肢深静脉未见明显异常；超声心动图：左室舒张功能减低，心包积液（少-中量）；浅表淋巴结超声：双侧颈部淋巴结增大，考虑反应性增生甲状腺多发结节（部分结节伴钙化），考虑良性。

眼科会诊：查：右0.6；左0.8；眼压：右20mmhg；左20mmhg；视野：双眼生理盲点扩大；眼底像：双眼视乳头水肿。

电生理检查结果：1. 上下肢周围神经源性损害；2. 节段性运动传导测定：左侧正中神经（肘-腕，Erb点-腋），右侧正中神经（Erb点-腋）及双侧尺神经（Erb点-腋）可疑传导阻滞；3. 重复神经电刺激：未见异常； 4. 瞬目反射：正常；5. 交感皮肤反应和R-R间期变化率（心率变异趋势图）：正常；6.SEP：双上下肢外周段深感觉传导通路障碍。

经过上述检查，除了神经传导明确多发性周围神经病以脱髓鞘损害为主外，又发现新的问题：患者存在心包积液、脾大和淋巴结增大，另外尿肾功能异常，双侧视乳头水肿，这些都支持POEMS的诊断，就差最后一项了：M蛋白！

最后的结果验证了我们的假设！

免疫固定电泳：血清单克隆免疫球蛋白IgA λ轻链 阳性！

根据美国梅奥诊所2007年提出的诊断标准，该患者诊断POEMS综合征是完全成立的！

但POEMS是一临床综合征，是否存在潜在的其它浆细胞病（特别是骨硬化性骨髓瘤）尚未可知。

因此，下一步建议拍扁骨平片，请血液科会诊，完善骨髓活检病理检查。

头颅平片：颅盖骨骨质未见明显异常

血液科会诊意见：处置：1、可完善胸部CT、血VEGF检测，完善骨髓检查。2、血液科专科进一步治疗。

患者最终因经济原因未转血液科检查，有点遗憾！

该患者最终诊断为POEMS综合征。关于POEMS综合征，下面简要介绍一下。

POEMS 综合征是一种以多发性周围神经病变（P）、脏器肿大（O）、内分泌病变（E）、M蛋白（M）和皮肤改变（S）为主要特征的罕见克隆性浆细胞病。虽然POEMS综合征的发病率低，但其误诊率高，致残率高，中位生存期仅5～7年。

POEMS综合征的诊断主要依据2003年Dispenzier等提出的诊断标准（简称03标准）。自从发现血管内皮生长因子（vascular endothelial growthfactor ，VEGF）在POEMS综合征中明显升高，且不同于其它的副蛋白血症后，2007年Dispenzieri等在修正的诊断标准（简称2007标准），强调了高水平的血清VEGF在诊断POEMS中的重要地位。但由于VEGF的测定目前尚无标准化，各个实验室的VEGF测定值差异较大，正常值也不统一，而且国内很少有单位开展VEGF测定，因此现阶段的诊断标准仍以2003标准为主。

无论是哪个诊断标准，M蛋白无疑是是诊断POEMS综合征的关键。对于原因不明的周围神经病变、顽固性胸腹水、男性乳腺发育或肝脾肿大患者都要重点筛查是否存在M蛋白。血清蛋白电泳由于其敏感性低，已不适合用于M蛋白的筛查。血或尿免疫固定电泳应作为主要的筛查工具，超过95％患者都可通过血或尿免疫固定电泳发现M蛋白。血清游离轻链检测可以作M蛋白的补充筛查工具，但血清游离轻链对于POEMS综合征并不敏感，仅约20％患者存在着血清游离轻链比异常。另外，骨髓活检的免疫组织化学或流式细胞分析如果能够证实骨髓内存在着轻链限制性浆细胞也可以作为存在M蛋白的证据。

至于治疗，由于POEMS综合征是一种多系统受累的全身性疾病，其治疗需要血液科、神经科、康复科、内分泌科、肾内科以及放疗科等科室的紧密合作。除了对症支持治疗（如针对周围神经病的康复训练和器械辅助、内分泌激素的替代治疗、利尿剂以缓解水负荷过多以及服用抗血小板药物预防脑梗死等），美国梅奥诊所建议对于骨病数目(经CT评价)≤3个，且骨髓内未发现克隆性浆细胞增殖证据的患者可以采用局部放疗。目前自体造血干细胞移植已经成为了初治POEMS综合征患者的一线治疗选择，文献报道神经系统改善率都超过95％，对于其他临床症状(例如水肿、脏器肿大、皮肤改善、血清VEGF等)改善也很明显。对于不适合自体造血干细胞移植的POEMS综合征患者，马法兰联合地塞米松方案可作为一线治疗选择。对于部分难治复发的患者，可以尝试采用新药(包括沙利度胺、来那度胺或硼替佐米)治疗。

最后需要说明的是，POEMS综合征仅是副蛋白血症的一种，副蛋白血症也包括未明意义单克隆丙种球蛋白病（MGUS）,多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症、原发性淀粉样变性、冷球蛋白血症、淋巴瘤等。另外，M蛋白也可见于无临床症状的正常人，特别是老年男性。关于副蛋白血症与周围神经病的关系，有点复杂，复习一下文献下回接着讲吧！

参考文献：略