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陈日新1，吕志迈2，谢丁一1，陈明人3，吴春眉4 （1江西中医药大学附属医院针灸科，南昌330006；2赣南医学院第一附属医院神经内科；3江西中医药大学；4赣南医学院基础医学院）
得气是针灸学中与疗效相关的概念，《灵枢·九针十二原》云：“刺之要，气至而有效。效之信，若风之吹云，明乎若见苍天”，说明得气在提高针灸疗效中具有重要作用。然而，艾灸是否需要得气、得气的表现是什么，针灸教科书却没有像针刺得气这样明确阐述，仅有一句话：“患者局部有温热感而无灼痛为宜，至皮肤出现红晕为度”［1］，这显然不是指艾灸得气的特征。笔者经过长期的临床实践研究表明，艾灸能够产生针刺样经气传导的得气特征，而且必须产生经气传导才能提高疗效［2］。曾专文发表《灸之要，气至而有效》［3］一文，明确指出艾灸得气的主要表现是6类热敏灸感，而非局部表面的热感。热敏灸感有狭义和广义之分。狭义的热敏灸感指的是在施灸过程中受灸者的自我感觉，是空间和强度放大或感觉性质变化的舒适灸感；广义热敏灸感除了包含狭义灸感外，还包括患者的反应，比如额汗出、面红、肢端热等。热敏灸感如趋向病所或与疗效相关，我们则称之为“热敏得气灸感”，它是人体经气激发与运行的表现，是人体内源性调节功能被激活的标志。“热敏得气灸感”能够指导灸疗过程中的穴位准确定位及灸量科学定量，是大幅度提高艾灸疗效的前提。尽管笔者所在研究团队曾提出6种热敏灸感及其临床意义［4］，但全面考核与量化热敏得气灸感条目及其量表的研制国内外尚属空白。量化热敏得气灸感条目对指导热敏灸的临床应用具有重要价值，编制一种基于临床的热敏灸得气灸感量表成为热敏灸临床研究的重要方向之一。笔者将热敏灸得气灸感量表的编制过程报告如下。 1 方法 热敏灸得气灸感量表编制流程（见图1）。研究工作组分为核心小组和议题小组。核心小组主要由针灸学、公共卫生学、神经科学的7名专家组成，负责具体研究设计与实施工作；议题小组由针灸科医生、流行病学人员、临床研究生、针灸科护士、患者、正常人群组成，负责条目搜集和提出。 1.1 热敏得气灸感备选条目池的形成 初步建立的条目池要求条目尽量全面, 研究方法包括： （1）文献法：以“艾灸”“moxibustion”为关键词查阅中国期刊全文数据库（CNKI）和PubMed上的相关文献；查阅《黄帝内经》《针灸大成》《医宗金鉴》《备急灸法》《扁鹊心书》《灸绳》的相关章节及现代热敏灸系列专著。将文献中报道的与书籍中记载的关于灸感的所有描述纳入条目池。 （2）访谈法：采用半结构化深度访谈，从患者艾灸过程中灸感与医生问询和观察两个方面的描述进行收集。抽取57例在江西中医药大学附属医院就诊的门诊和病房患者为访谈对象，其中包括10例膝骨性关节炎、10例腰椎间盘突出症、10例原发性痛经、12例支气管哮喘和15例变应性鼻炎患者, 被访谈者年龄18~75岁，理解、表达正常，每次访谈时间最短20 min、最长1 h，主要在门诊和病房进行；而医生访谈共涉及20名针灸科医生。结合临床实际，经核心小组反复逐条讨论, 形成热敏灸得气灸感量表备选条目池。 1.2 条目筛选 （1）专家问卷调查对象：遴选长期从事中医针灸专业、具有中级以上职称、经验丰富的临床医师；遴选专家的地域分布包括东北、华北、华东、中南、西北，具有广泛的地域代表性。调查内容：专家问卷为自填方式，采用半封闭型，请专家对上述条目在施灸过程中的疗效贡献性作出判断。分为3个等级：不重要、重要、非常重要，对应分值为1、2、3分。问卷设计附加栏，让专家充分发表自己的意见和提出 建议。 （2）患者问卷调查对象：患者来自针灸康复科的门诊及病房，患者能理解并回答问题，可表达自主意愿，具备一定文字阅读能力；患者知情同意并自愿参加本研究。调查内容：参照心理测量学研究方法［5］，设计半开放式问卷，请患者对相关灸感的出现频率作出判断。分为3个等级：没有、有时、经常，对应分值为1、2、3分。问卷设计附加栏，让患者充分发表自己的意见。 （3）核心小组专家讨论：根据量表条目设定要求，参考患者和专家反馈意见，将条目归类、合并和删除，使之代表性好、独立性强、敏感性高，通俗易懂，便于理解和操作，形成条目池初稿。 1.3 量化条目 采用灸感出现的空间位置和灸感强度相结合的综合量化方法，条目无空间位置内容的，则单纯考察灸感强度。空间位置和灸感强度所赋分值的乘积或单纯的灸感强度分值即该指标的积分值。灸感强度具体量化方法借鉴已有的公认标准并结合实际，采取4点分级，即：无、轻度、中度、明显。空间位置量化方法除扩热以艾条直径为参考标准外，其他则均以悬灸位点为起点、灸感趋向病所的实际距离为参考。经语言调试后，把量化的量表分发给30例患者及其经治医生试用，以便改善布局而更方便使用，但没有改变这些条目和量化尺度，从而整理形成《热敏灸得气灸感量表V 1.0》。 1.4 量表预调查 ①调查对象：纳入标准：年龄18~75岁患者，排除标准：重度认知功能受损、无法通过书写或语言交流、严重精神障碍性疾病、严重基础疾病以致无法完成本研究、其他原因导致受试者不愿或不能参与本研究。在调查前对所有受试者说明该研究的目的和意义，保证对资料保密，并签署知情同意书。②样本量：根据量表设计原则，量表中样本量为条目数的5~10倍才符合样本需求［6］。③调查时间：2016年3月至2016年5月。④调查地点：江西中医药大学附属医院、陕西省中医医院、柳州市中医医院门诊及住院患者。⑤调查内容：采用热敏悬灸过程中，由悬灸治疗医生询问受试患者，并根据回答进行评分。悬灸治疗医生均经过统一培训，培训完成后对悬灸治疗医生进行考核，考核合格的治疗师方可参加调查。 1.5 数据分析 使用SPSS 15.0进行数据分析。条目筛选采用主观评价法，并计算条目重要性的肯德尔总协同系数，采用探索性因子分析（主要成分）检测量表的结构效度，使用克朗巴赫系数评估量表的内部一致性。 2 结果 2.1 备选条目池结果 通过文献分析和访谈，所得灸感初始条目为40条（见表1），其中透热指热流从施灸部位或穴位向深部组织渗透；扩热指热感由艾灸部位或穴位向周围扩散。 2.2 用于问卷调查条目 经初步讨论后，删除通透感、中空感、内陷感、上提感、肌肉跳动5项，剩余以下35项条目用于问卷调查（见表1）。 2.3 筛选结果 2.3.1 专家问卷调查结果 表1 热敏灸得气灸感量表条目筛选
①一般情况：共发放问卷100份，回收84份，其中合格问卷72份。72位专家涉及8个省，平均年龄（45±8）岁，副主任医师以上职称55位；②条目筛选情况：条目得分均数<>，将该指标删除，包括木感、电掣感、灼热或灼痛走窜、芒刺感、局部皮肤表面温热感、局部红晕、局部皮肤花斑、肢体晃动8项；③条目的重要性评估：专家对所有条目重要性评分的总协同系数为0.71，P =0.00，说明专家意见具有较好的一致性。 2.3.2 患者问卷调查结果 ①一般情况：共发放问卷100份，回收95份，其中合格问卷88份。88位患者中，男38例、女50例，年龄18~75岁；②条目筛选情况：条目均数<>，则将该指标删除，包括电掣感、灼热或灼痛走窜、芒刺感、肌肉抽动感4项，其中前3项与专家问卷调查删除项目相同。 2.3.3 核心小组专家讨论 根据专家、患者问卷调查结果，共删除9项条目（木感、电掣感、灼热或灼痛走窜、芒刺感、局部皮肤表面温热感、局部红晕、局部皮肤花斑、肢体晃动、肌肉抽动感），剩余26项。基于专家共识并结合临床经验，参考患者反馈意见, 经议题小组综合、分析、讨论，26项条目再次优化如下：①修改及合并条目：表面不热（或微热）深部热可认为是透热的一种形式，只是表面热感与深部热感差异较大，应统一归类为透热；局部不热（或微热）远部热为施灸局部热感与远部热感差异较大，可视为传热的特殊表现形式，也归类为传热；此外，扩热（热感由艾灸部位或穴位向周围扩散）和传热，临床上医生和患者有时对扩热感和传热感二者难以区分，故把二者归类为“扩传热”这一单独的条目，在临床使用时更为妥当和实用；由于酸感、胀感、痛感（非施灸局部灼痛感）、风吹感、流水感、瘙痒感、锥入感、压感、麻感、发凉感、沉重感、蚁行感，这12种感觉为人体热主观感觉外的非热主观感觉，可归类为非热觉；面红、额汗出都是头面部自主神经功能反应，可合并为面红（或额汗出）。②删除条目：局部热感盘旋容易受悬灸手法误导，全身汗出容易受环境温度及患者自发出汗影响，二者应予以删除。 经上述步骤，量表条目剩余9项（见表1），即透热、扩传热、非热觉、皮肤扩散性潮红、面红（或额汗出）、胃肠蠕动反应、肢端热、身烘热、喜热。其中透热是指热流从施灸部位或穴位向深部组织渗 透；扩传热是指热感由艾灸部位或穴位向周围扩散、或沿一条或多条经脉或偏离经脉空间的传导；非热觉包括酸感、胀感、痛感（非灼痛感）、风吹感、流水感、瘙痒感、锥入感、压感、麻感、发凉感、沉重感、蚁行感等。 2.4 因子分析及内在一致性系数结果 《热敏灸得气灸感量表V1.0》条目数为9项，所以至少需要45例患者纳入调查［6］，此次预调查中，纳入膝关节骨性关节炎18例、腰椎间盘突出症 25例、原发性痛经20例、支气管哮喘21例、变应性鼻炎18例、胃肠功能紊乱19例，共计121例。其中，回收有效量表为110份，分别为膝关节骨性关节炎15例、腰椎间盘突出症25例、原发性痛经19例、支气管哮喘21例、变应性鼻炎15例、胃肠功能紊乱15例，共计110例，超过条目数的5倍，符合样本要求。此外，计算KMO值=0.679，Bartlett球形度检验值为229.478，自由度为36，P =0.00，说明适合进行因子分析。采用探索性因子分析（主要成分）检测量表的结构效度，经最大变异法转轴后，提取4个公因子，其累积方差贡献率为73.924%，陡坡图也显示提取4个公因子可以采纳，条目的因子负荷量大于0.4被认为具有这一因子的特征［7］（见表2）。肢端热、身烘热、喜热为因子1，为涉及全身舒适情感体验；皮肤扩散性潮红、面红（或额汗出）、胃肠蠕动反应为因子2，为自主神经反应；透热、扩传热为因子3，为热敏灸感的热感传；非热觉不归类为前三者任何一因子，而单独为因子4，是除热觉外的其他感觉。前3个维度的内在一致性系数均大于0.6，分别为：全身舒适情感体验0.773，自主神经反应0.665，热感传0.677。这说明各因子内部一致性较好，信度可以接受，量表可靠。 表2 热敏灸得气灸感条目因子分析-因子负荷矩阵
注：SPSS软件设置中因子负荷小于0.1则不显示，用“-”表示。 2.5 热敏灸得气灸感量表V 1.0内容 热敏灸得气灸感量表分为A、B、C 3个部分 计分。 A部分包括透热、传热、非热觉3项，每项计分均由灸感出现的空间位置与灸感强度的乘积所得。灸感出现的空间位置分为4个等级，即：无（0）；指向病所但未超过一半（1）；指向病所超过一半，但未到达病所（2）；到达病所（3）。灸感强度也分为4个等级，即：无（0），轻度（1），中度（2），明显（3）。 B部分为扩热，计分同样是由灸感出现的空间位置与灸感强度的乘积所得，但灸感出现的空间位置是由4个等级组成：灸感长径<>倍艾条直径（0）、灸感长径≥2.5倍且<>倍艾条直径（1）、灸感长径≥5倍且<>倍艾条直径（2）、灸感长径≥10倍艾条直径（3），灸感强度分级与A部分相同。 C部分包括喜热、身烘热、面红（或额汗出）、肢端热、胃肠蠕动反应、皮肤扩散性潮红6项，由于这6项无空间位置的变化，故只计算灸感强度，4个等级，即：无（0），轻度（1），中度（2），明显（3）。 量表按照A、B、C的顺序计分，若A中传热项为0，可进入B计分，若A中传热项不为0，则直接跳至C计分。A、B、C得分之和即为量表总分。 3 讨论 长期以来，灸疗学仅强调施灸过程中，腧穴产生局部的热感和皮肤的红晕[1]。然而，古代文献和近代灸疗学者们都提到灸感对灸效的重要性，但均未能深入研究、总结其规律。笔者认为，热敏得气灸感是艾灸热敏态腧穴时患者的主观和客观反应，是量化灸量的重要指标，也是预测灸效的关键［8］。对热敏得气灸感进行量化，为指导临床治疗、判断疗效和预后均有重要作用。然而，纵观得气量表，唯有针刺得气量表的相关研制工作，而艾灸得气量表的研制却是空白。本量表的编制过程，充分考虑到所能查询的文献和目前专家意见，从而严格筛选出条目，结合笔者对热敏灸感的研究，提出这9项条目（透热、扩传热、非热觉、皮肤扩散性潮红、面红（或额汗出）、胃肠蠕动反应、肢端热、身烘热、喜热）是辨识艾灸得气的主要条目，其中部分条目具有空间、强度两方面的要素，更加准确定义了条目特征，更加符合“灸之要，气至而有效”的热敏灸理论。 笔者既往总结出透热、扩热、传热、表面不热（或微热）深部热、局部不热（或微热）远部热、非热觉这6种热敏灸感类型为主要的热敏得气灸感，具有直观的临床指导意义［9］，但量表的编制，要求条目代表性好、独立性强、敏感性高。表面不热（或微热）深部热是施灸表面与深部热感差值悬殊的主观感受，故而把它归类于透热；局部不热（或微热）远部热是施灸局部与远部热感差值悬殊的主观感受，故而把它归类于传热；此外临床上医生和患者有时对扩热感和传热感二者难以区分，故把二者归类为“扩传热”这一单独的条目。如果把这二者作为2个条目，可能会导致量表评分时“非此即彼”的情况，内部一致性会明显下降。因此，把二者归类为“扩传热”这一单独的条目，不仅可解决这一矛盾，而且能使临床操作性更强，量表编制更合理。 全身舒适情感体验的内部一致性系数可达到要求；而自主神经反应、热感传这两个维度各自的内在一致性系数勉强接受，或许与这两个维度只有3项或2项条目有关，也可能是热敏灸感是相当多变的难以解释的感觉或与个体的内在多变性有关。此外，因子分析把9项条目分成4个维度，也符合目前我们对热敏得气灸感的临床认识：热感传现象是人体感受热的面积和部位变化；非热觉则代表其他感受器的激活或更为复杂的病理生理活动；针灸作用原理的一个重要方面就是自主神经调节，自主神经反应是自主神经调节的客观可视现象；全身舒适情感体验则是患者体表受刺激后的个体内感受，其涉及更为高级的中枢 机制。 既往针刺得气量表多数为患者导向，即让患者对针刺感受进行评价［10-11］，然而，本量表的完成是医生和患者互动的结果，即由医生询问患者灸疗过程的感受和/或观察患者躯体反应的客观变化，患者亦可主动描述灸疗过程感受并由经治医生考量后归类评分。此外，相对于针刺得气量表，热敏灸得气灸感量表只需单纯考虑由艾热诱发的躯体反应和感受，无需考虑诸如针刺所致疼痛的影响［12］，指标单一，针对性强，影响因素小。 热敏灸理论认为，人体在疾病状态（或亚健康状态）下，艾热容易使热敏态腧穴激发出热敏得气灸感，而健康正常人出现热敏得气灸感的概率很低［13］。基于这一原理，热敏灸得气量表编制过程中，均选取患者为研究对象，使评价热敏得气灸感条目更具临床实用性。此外，热敏得气灸感在不同疾病、不同艾灸部位上的出现形式（即条目类型）有所不同，这就要求量表编制的病种选择上，应具有普适性。本研究纳入对象所患疾病，既包括内脏、躯干疾病，也涵盖肢体、头部疾病，目的主要是想得出一个总体的测量，能够包含机体不同部位所能激发的灸感。然而，所有的悬灸治疗师都是熟练掌握热敏灸操作规则，有着丰富的临床经验，因此，该量表适用于任何身体部位的热敏悬灸，从而使量表编制具有广泛的适应性。 虽然热敏得气灸感出现的多少或强弱与热敏灸疗效直接相关，即热敏灸得气灸感量表得分越高，提示疾病恢复、良性转归的概率越高，但仍然需要进行量表的标准效度检验，才符合量表编制要求［14］。然而，一种疾病的改善有相应的症状量表进行评价，而对于本研究，因为纳入对象包括多种疾病，进行标准效度检验在本研究中尚无法进行，而有待热敏灸得气灸感量表编制完成后，分别选取某一疾病进行标准效度检验。因此，本研究在行预调查时，未将标准效度检验纳入本次研究范畴。今后，《热敏灸得气灸感量表V 1.0》还需要有针对性地对具体某一疾病进行信度、效度、反应度的检验并逐渐完善。（选自《中国针灸》杂志2018年第11期） |
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