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案1 汤姓发热鼻塞案 汤左，二月十八日。发热，有汗，恶风，头痛，鼻塞，脉浮而缓。 太阳中风，桂枝汤主之。 川桂枝三钱 生白芍三钱 生甘草钱半 生姜三片 红枣六枚 【独立全解】 该患者的主症是“发热、汗出、恶风、头痛、鼻塞、脉浮而缓”，只要是学过《伤寒论》的人，几乎都能看出来这是太阳中风表虚证，也就是桂枝汤证。 但患者的主症是经过作者加工过的，真要是读者自己采集病史，可能会有别的可能，因为每个人的关注点及辨证角度是不一样的。 其实，现在临床上见到“发热、汗出、恶风、头痛、鼻塞、脉浮而缓”也并不一定都是桂枝汤证，还必须整体上辨析患者的其他症状。 若患者有口干或口干渴，辨证为太阳阳明合病，可以用桂枝汤加生石膏或桂枝二越婢一汤，《伤寒论》第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”《伤寒论》条文中桂枝二越婢一汤的脉象为脉微弱，是由于津液亏虚所致，又加之表不解，亦可表现为脉浮弱，与桂枝汤的脉浮缓极相似，这时就需要根 据临床症状进行鉴别，即前者是太阳阳明合病，而后者是单纯的太阳病。 若患者伴有咽痛、口苦，则应辨证为太阳少阳合病，可以用柴胡桂枝汤。 上条若再伴有口干渴，则应辨为太阳少阳阳明合病，可以用小柴胡汤合桂枝汤、白虎汤或用小柴胡汤合大青龙汤。 或许有人会问：假如合并有少阳病，脉应该是弦的，不应该是浮缓脉。中医的辨证是非常灵活的，特别在临床上没有绝对“一一对应”的辨证。少阳病的主脉是弦脉，但不是所有的少阳病都可以见到弦脉，也不是所有的弦脉都是少阳病，还需要根据患者整体状况综合辨证。《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”太阳病初期，邪气与正气交争于骨肉，即太阳病在表的一般病理过程。若血弱气尽，精气已不足拒邪于外，则退而卫于内，导致体表腠理遂不密守而开，邪乃乘虚而入于半表半里，与正气相搏结于胁下，就转变为少阳病了。血弱、气尽、精气不足可以表现为缓脉，加之外感表证不解，亦可表现为浮脉，因此太阳少阳合病的脉象可以表现为浮缓脉。因此，临床上浮缓脉绝对不能单纯对等于太阳表虚之桂枝汤证。 对于这个医案，很多人会认为很简单，心想假如我在临床上见到“发热、汗出、恶风、头痛、鼻塞、脉浮而缓”，单用桂枝汤就能治好病，其实不然。 我们恰恰忽略了作者辨证的整体过程，而这些过程有时作者并没有完整地表达出来。该案中作者能单用桂枝汤，是在潜意识里面已经排除了其他症状后，结合患者整体情况综合辨证为单纯的太阳病才有效的。 这里特别注意的是，作者排除了其他症状，包括很细微的一些症状，这些症状有时恰恰是很关键的症，比如：口干渴、咽痛、口苦等，有时忽略其中的某一个症，会出现单用桂枝汤可能有小效，也可能丝毫无效，还有不但没效还会加重病情的情况。 “经方之难精，由来尚矣。”用经方在临床上取效更是难上加难。笔者在临床上体会到缺乏整体观念、顾此失彼是其原因之一。 【举一反三】 笔者曾治疗一感冒患者，徐某，女，23岁，学生。初诊日期：2007年1月20日。 主诉：低热8天。 患者8天前受凉后出现发热、恶寒等症状。 就诊于某医院急诊科，给予退热抗感染等对症治疗后，热势减退，呈低热状态，晨起干呕明显，伴有咽痛、口干渴、饮水较多。他医予小柴胡颗粒治疗5天后无效。请余诊治。刻下症：低热，自测体温37.6℃，乏力，口干渴欲饮，咽痛，咳黄痰，晨起刷牙时干呕明显，无恶寒，口苦，二便调，食纳不佳，眠可，舌质淡红苔薄白脉弦细。 该患者是外感发热，由于误治而出现低热不退。其最主要的症状之一就是晨起干呕、口干明显。 干呕是小柴胡汤四证之一，《伤寒论》第10条：“伤寒，中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”见“干呕”这一证便可给予小柴胡汤，但仍然要结合患者的整体情况而用药。 患者由于“血弱气尽腠理开”，外感病邪不解，传入半表半里，而出现干呕、乏力、咽痛、纳呆、低热不退。患者咽痛、口干渴欲饮、偶咳黄痰，是邪陷里证之阳明病。 临床上常见的半表半里实热证的少阳病，既可由表证传来，也可由里实热之阳明病“助燃愈盛”。假如不从根源上“釜底抽薪”治疗里实热之阳明病，半表半里实热之少阳病就不能从根本上解决。 综上所述，该患者六经辨证为少阳阳明合病，其方证为小柴胡汤加生石膏、桔梗、生薏仁。 方中还加用桔梗，取桔梗汤之意，祛痰排脓、化痰止咳。生薏仁，亦有祛痰排脓之功。笔者治疗兼有咽痛、咳嗽的少阳病，常在柴胡剂的基础上加用桔梗、生薏仁以加强祛痰排脓之功，算是相对固定的“药对”。柴胡12g，黄芩10g，清半夏12g，党参10g，炙甘草6g，生石膏（先煎）45g，桔梗10g，生薏仁18g，生姜10g，大枣10g。 方中小柴胡汤和解少阳，生石膏清解阳明里热，又用生薏仁、桔梗清热化痰，排脓利咽。 结果，患者服用一剂后低热症状消失，咽痛亦明显减轻，又服用一剂，诸症消失。 前医给服小柴胡颗粒，说明该医已辨出患者病位在少阳，但忽略了患者的咽痛、口干渴欲饮、偶咳黄痰等阳明里热之症。少阳阳明合病，单纯用小柴胡汤和解少阳是不够的，和解少阳的过程中，必须兼清阳明里热，病方能解。 可能会有一些大夫埋怨：我见到了“口苦、咽干、目眩、心烦喜呕、胸胁苦满、默默不欲饮食”，用小柴胡汤没效。 往往就开始怀疑经方的疗效了，究其原因，还是在辨证上缺乏整体观念，顾此失彼所致。 类似的例子，还有不少。 比如，一般的大夫，都知道“咽之不下，咳之不出”之痰气互结型的梅核气，用半夏厚朴汤治疗。但如果忽略患者的其他症状，如咽痛、吐黄痰、口干渴欲饮等阳明病证，恶寒、汗出、低热等太阳病证，腹泻、腹痛、腹部怕冷等太阴病证，而仅仅用半夏厚朴汤是不行的，必须重视患者的整体状况，把握经方的整体观念，随症加减治疗，病方能解。 柴胡12g，黄芩10g，清半夏12g，党参10g，炙甘草6g，生石膏（先煎）45g，桔梗10g，生薏仁18g，生姜10g，大枣10g。 方中小柴胡汤和解少阳，生石膏清解阳明里热，又用生薏仁、桔梗清热化痰，排脓利咽。 结果，患者服用一剂后低热症状消失，咽痛亦明显减轻，又服用一剂，诸症消失。 前医给服小柴胡颗粒，说明该医已辨出患者病位在少阳，但忽略了患者的咽痛、口干渴欲饮、偶咳黄痰等阳明里热之症。少阳阳明合病，单纯用小柴胡汤和解少阳是不够的，和解少阳的过程中，必须兼清阳明里热，病方能解。可能会有一些大夫埋怨：我见到了“口苦、咽干、目眩、心烦喜呕、胸胁苦满、默默不欲饮食”，用小柴胡汤没效。往往就开始怀疑经方的疗效了，究其原因，还是在辨证上缺乏整体观念，顾此失彼所致。 类似的例子，还有不少。比如，一般的大夫，都知道“咽之不下，咳之不出”之痰气互结型的梅核气，用半夏厚朴汤治疗。但如果忽略患者的其他症状，如咽痛、吐黄痰、口干渴欲饮等阳明病证，恶寒、汗出、低热等太阳病证，腹泻、腹痛、腹部怕冷等太阴病证，而仅仅用半夏厚朴汤是不行的，必须重视患者的整体状况，把握经方的整体观念，随症加减治疗，病方能解。 |
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