夭寿了！脑袋里发现细菌了！！！

45岁女性，因发热5天，意识障碍2天就诊，脑脊液结果如图，细菌培养报警为阳性球杆菌；以下说法最合适的是：

A. 重症感染，阳性球杆菌，可考虑以万古霉素治疗为基石；

B. 重症感染，混合感染可能，可考虑加用更昔洛韦；

C. 颅内感染，地塞米松应尽快使用；

D. 重症感染，阳性球杆菌，可考虑以青霉素G治疗为基石。

解析：

患者为45岁女性，因发热、意识障碍就诊，其他情况不详。脑脊液细菌培养显示为阳性球杆菌，首先可以确定是中枢神经系统的细菌感染。

中枢神经系统的感染根据部位可以大致分为脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎、脑室炎等 。

中枢神经系统感染常常病情危重，进展迅速，一旦临床诊断，应尽快开始经验性抗生素治疗，等待病原学结果再针对性调整。经验性在抗生素的选择应用方面，首先要考虑到病原体的类型。现将成年人细菌性脑炎、脑膜炎的病原体总结如下：

脑炎

脑炎病原体以病毒为主，其他引发脑炎主要病原体总结如下：

• 单核细胞增多李斯特菌（Listeria monocytogenes）：为革兰氏阳性球杆菌，兼性细胞内寄生菌，可引发脑膜炎，脑实质也可受累。主要见于<1个月的新生儿，>50岁的成年人，孕妇，酒精滥用者，免疫抑制者。可通过血培养和脑脊液涂片确诊。治疗主要是氨苄青霉素或青霉素G联合庆大霉素，如果青霉素过敏可用万古霉素、美罗培南或复方新诺明。

• 杆菌状巴尔通体（Bartonella bacilliformis）：造成奥罗亚热（Oroya fever）的病原体，为革兰氏阴性球杆菌，为兼性细胞内寄生菌。经过白蛉传播，属于地区性疾病，主要分布在安第斯山脉中等海拔高度。可以通过血清学测试、血培养、脑脊液涂片（检出率低）、脑脊液PCR确诊。治疗可用氯霉素、环丙沙星、多西环素、氨苄青霉素、复方新诺明。

• 汉塞巴尔通体（Bartonella henselae）或其他巴尔通体属：造成猫抓病的病原体。为革兰氏阴性短杆菌。主要通过猫的抓咬传播，也可通过啮齿类、狗、跳蚤传播。脑病几乎仅见于小孩和年轻的成年人。病原学可通过血清学测试、血培养、脑脊液涂片（检出率低）、脑脊液PCR、肿大淋巴结活检PCR确诊。治疗可用多西环素或阿奇霉素，伴或不伴利福平。

• 肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae）：无细胞壁。在小儿中常见，在脑炎中的致病性有争议。通过血清IgM、IgG测试或呼吸道样本的PCR确诊。治疗主要是阿奇霉素、多西环素或氟喹诺酮类药物。

• 惠普尔养障体;（Tropheryma whipplei）：引起whipple病，消化道症状突出，为脑膜脑炎的不常见病因。为革兰氏阳性放线菌。主要通过小肠活检和PCR、脑脊液中发现PAS阳性的细胞、脑脊液PCR确诊。治疗为头孢曲松继以长时间复方新诺明。
  

脑膜炎

成年人脑膜炎的细菌主要为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟氏菌、单核细胞增多李斯特菌。总结于表1：

表1：常见脑膜炎病原体，改编自uptodate

综合以上资料，中枢系统感染中若在脑脊液中发现G+球杆菌，最有可能为单核细胞增多李斯特菌，且涂片发现该细菌为胞内寄生菌更支持此判断。此病人可能处于免疫抑制状态。治疗单核细胞增多李斯特菌的首选药物为青霉素类药物。故答案选D。

注：在遇到疑似感染性疾病的时候，第一需要明确的是患者的免疫状态。本题并没有提供太多的病史，但典型的细菌涂片的可以给出病原的提示，反过来可以推测病人的免疫状态。在临床工作中需要根据患者的病史、查体、流行病学判定可能的病原学，以指导相关抗微生物的药物的使用。