中医在临床诊察疾病的过程中,很重视病人神气的变化,往往以病人有无神气来判断病情的轻重和预后。
“神“有广义和狭义之分:广义之神是指人体生命活动的外在表现,如目光、面色、呼吸、语声、动作等；狭义之神则是指人的精神意识思维活动,称为“神志”。望神包括察广义之神和狭义之神。即医生通过观察病人的两目有无光彩,表情是否自然,思维是否敏捷,神志是否清醒,动作是否协调等等,来了解病人的生命活动和精神意识状态。
一、望神的意义
神是以精气为物质基础的,如《素问.八正神明论》说:“血气者,人之神。”《灵枢·平人绝谷篇》曰:“神者,水谷之精气也。”表现于外的神气是由体内精气所化生的。精气神并存于形体。精气是构成形体的基本物质,而人体脏腑的功能活动,气血的循行,均是神的具体表现。形与神是不可分割的,故谓之“形与神俱”。形乃神之宅,神为形之主;形存则神存,形谢则神灭。形与神的统一是生命存在的主要保证。人患病后,因邪正盛衰的不同,表现于外的各种功能活动也有差异,故望神可知脏腑精气的盛衰、病邪的深浅、病情的轻重和预后。如患病后仍形体壮实,目有光彩,肌肉丰满、动作灵敏,说明病人脏腑精气未衰,感邪轻浅,抗病力较强,其病情较轻,预后良好。相反若病人表现为无神,则属脏腑精气衰败,受邪较深,抗病力低下,其病情危重而预后差。故精盛形健则神旺，精衰形弱则神疲；得神者昌,失神者亡。
神的盛衰是通过目光、面色、表情、语言、声息、意识思维、体态等方面表现出来的,其中双目、面部表情和色泽最能反映神气的盛衰,因为十二经脉、三百六十五络皆上于面,而使脏腑精气上荣于面目,目系通于脑。故言“神藏于心，外候在面目”。所以我们在临床尤其要注意观察病人面部表情和双目的变化。
中医诊断学把观察病人神气的变化列入望诊之中,但并不局限于望诊,四诊均可了解病人神气的变化,如听病人的声音洪亮为有神,声音低微为无神,向病人寻问病情可知其思维是否敏捷,切脉柔和有力为有神,脉微欲绝为无神等等。
二、如何鉴别有神、无神与假神
临床病人的神气表现可分为有神、无神和假神三种。
有神又称“得神”,表现为双目灵活明亮,炯炯有神,光彩内含,面色荣润有光泽，神志清楚,表情自然,语言清晰，呼吸平稳，思维敏捷,反应迅速,全身肌肉不削有弹性,体态自如,动作灵活。有神说明脏腑精气充盛,见于健康人或轻病之人,其病轻而预后好。
无神又称“失神”,表现为双目晦暗、目光呆滞,或双目向上直视,面色暗淡无华,精神萎糜不振,语声低微,断续不清，神志恍惚或朦胧，甚则神昏谵语,语无伦次,撮空理线,循衣摸床,表情淡漠呆板,思维迟钝,呼吸微弱或急促,全身肌肉消瘦、体态被动、动作缓慢艰难或身重不能转侧。病人出现无神的现象,说明病情严重,为脏腑精气衰败的表现。临床虚证和实证均可出现失神的现象。虚证见于久病之人,为脏腑功能低下,精气大伤所致,其身体往往极度虚弱,如有些晚期癌症患者,常表现为肌肉削尽,目无光泽,面色晦暗等。实证则见于患急病之人,如急性外感热病患者,其发病急、变化快,往往发病数小时就可出现昏迷,但昏迷之前病人常出现表情淡漠、精神不振等恶化前兆,故在临床对发热患者,要特别注意病人的精神状态,如病人虽发热不高,但精神极度萎糜不振则应严密观察,积极治疗。
无神患者往往有三种转归:一是经过治疗后,病人正气恢复,脏腑精气逐渐恢复,疾病好转或痊愈。二是患者病情加重,出现神昏谵语、目闭口开、手撒遗尿、大便不禁、脉微欲绝等,为脏腑精气衰竭之象,病人往往难免死亡。三是久病之人,突然精神好转而外现假神,在临床要尤其注意,切不可误认为是病情好转。
假神是病人病情垂危时,突然出现精神暂时好转的虚假现象,往往是病人临死前的预兆。如病人原双目紧闭,瞳仁呆滞,突然目露光彩,原神志不清或意识朦胧，突然神志清楚,面露笑容;原面色暗淡无光,突然两颧泛红,游移不定;原语声低弱,时断时续,突然语声清晰,语言多简单重复,多言不休;原卧床不起,多日不能进食,突然欲起床或行走,或想进食,并有人能吃一定量的食物,这种欲进食的现象称为“除中”,为中焦脾胃之气将绝的现象。假神是病人体内精气将竭,阴阳即将离绝,虚阳外越,残精外泄的表现。古人把这种现象称为“回光返照”或“残灯复明”。
病情危重之人若出现精神好转则应注意鉴别是神气恢复还是假神。病情好转、神气恢复者,其外在表现往往是经治疗,逐步好转的,与整个病情也是相适应的,而假神则是在病情危重的情况下,突然出现的好转,其表现与整个病情不相符合,这种好转的现象往往是短暂的。有人在临床观察了20例病人,发现出现假神的病人少则存活4小时,多则存活48小时,一般10小时左右就会死亡,无一例生存。
三、少神与神乱
少神即神气不足,表现为眼球活动不灵活,精神倦怠,表情淡漠，语声低微,不愿多言,动作迟缓无力,伴有健忘,记忆力减退,反应迟钝等,说明病人体内脏腑功能减退,精气不足,但病人并未达到精气衰败的程度。多见于久病或一些老年人,在临床大多数慢性病、虚证患者均表现为少神。少神的进一步发展便是无神。
神乱是指病人神志错乱,精神失常的病变。如临床常见的狂证和癫证,狂证表现为精神亢奋,语无伦次,打人毁物，奔走呼叫,登高而歌,弃衣而走等,为痰火蒙蔽心窍,心神失主所致;癫证表现为精神抑郁,哭笑无常,闭门独处,不愿见人,神情恍惚,喃喃自语等,为痰浊阻塞心窍所致。神乱是邪气内扰,心神不守的表现,是邪盛为主要矛盾的疾病,属实证,与无神的脏腑精气衰败不同,因此不可把神乱与无神混为一谈。
总之,神体现了人的生命活动,在全身均有表现,神的盛衰是形体健康与否的重要标志之一,故我们在临床一定要注意观察病人神气的变化,以对患者的病情及时作出准确的判断。
