明医堂炙甘草汤方及方解

作者：吕英

来源：庄浪县中医医院

photo by JPeter

明医堂炙甘草汤

【组成】

炙甘草60g、人参30g、桂枝45g、麦冬60g、生地黄250g、大枣30枚、生石膏30g、防己30g、蒸附片30g、姜炭30g、乌梅15g、僵蚕15g、五味子10g、山茱萸10g

【方效】

滋液生津益土，清热养血益气，调阴和阳复脉。

【方解】

1. 因阳明失降，滋润之品难以发挥其渗灌作用，故炙甘草汤原方去阿胶、麻子仁；邪火盛与水寒同时存在故去生姜、清酒，直接加附子；生石膏清解阳明邪热，防己通水湿邪热壅阻之经络，加强肺之化源之力。生石膏、麦冬、人参、炙甘草乃竹叶石膏汤之化裁，说明《伤寒论》397条中的虚羸少气乃源于阳明邪热内伏，壮火食气。

2. 大剂生地黄壮水镇阳、加强阳明多气多血之功能，虽有桂枝，因同时加用了石膏、附子，故厥阴、阳明、少阴同治，在液、津、血化生的同时加强了春之发陈以及阳根深固之力，同时截断了水寒龙火飞之源头。

3. 乌梅、僵蚕可深入至体内所有脂膜分肉之中，转化火毒秽邪。

4. 五味子、山茱萸针对不明之君火、木生火太过之邪火，同时配合他药均可达生生之源，增强元气，阴阳并调。

5. 姜炭合炙甘草乃甘草干姜汤，因肺为手太阴辛金之气，此时肺虽燥热枯涸，同时必有太阴虚寒之病机，故加姜炭温而无助邪热之弊。

6. 若先天禀赋脾气虚弱，易大便质粘、多食易腹胀、不能多食肥腻之品者，上方亦可加清酒（酒精度为17%vol以下）700ml同煎。

【变通分析】

生石膏、防己合桂枝、人参乃《金匮要略》治疗支饮的木防己汤，但药量进行了调整。人参、麦冬、五味子乃生脉饮。此方集复脉与生脉于一体，脉之复和生与多气多血之阳明、肺为水之上源及液、津、血、髓关系密切。

一、虚寒——实热

2018戊戌火年，出现了一类脉外卫气失用的虚寒之证，但患者同时伴有液涸、津枯、血少之阴分虚损并热化、火化，肺因邪热薰蒸化源匮乏，而其邪火又深伏体内，故此类虚寒证不宜用辛温燥烈之药治疗。按卫气营血辨证以营血分为主；按三焦辨证属下焦，且对应一甲、二甲、三甲三个复脉汤及大小定风珠之证；按伤寒论六经辨证可归入虚羸少气、咳逆欲吐之竹叶石膏汤对应的阳明热化证，说明《伤寒论》第397条原文之虚羸少气乃源于阳明邪热内伏、壮火食气。无论从哪个角度和层次切入认识，恢复此类“枯、涸、槁”首应增强的是阳明本体一一液、津、血，而能润枯、滋液、生津、养血、复脉之药，首选《神农本草经》之干地黄，即现在的生地黄，增强液、津、血即是增强脉内外之营卫二气。

二、肺

《素问·痿论》曰“肺者，脏之长也，为心之盖也”，针对此类燥热火邪与津液亏损之证，加强肺这一水之上源首选生石膏和人参，因肺虚最易同时内生寒热，故常常合用甘草干姜汤。

三、天地、生命、疾病规律

戊戌年火运太过，此种下焦阴分不足兼阳明热化之证，依据土能生万物、无土不成世界之理，此时必存在土虚不伏火之离位相火；依据厥阴阳明同主阖的天地规律，必存在厥阴中化太过之相火故加乌梅。且乌梅与石膏配伍共达加强厥阴阳明同主阖功能，与甘味药配伍又能酸甘化阴。

四、津液——阳气——卫气

津液功能的发挥正是“阳气者，精则养神，柔则养筋”的体现。而卫气属阳，一但不能发挥“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”之功能，虚寒症状则相应出现。因“营在脉内，卫在脉外，阴阳相随，内外相贯，如环无端”，故对治卫气失用的关键在于液、津、血的生化化生。

五、阳明燥气与液、津、血（髓精）

《灵枢·经脉第十》曰：胃主血所生病者，胆主骨所生病者，大肠主津所生病者，小肠主液所生病者，膀胱主筋所生病者，三焦主气所生病者。

《灵枢·决气第三十》曰：腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液；中焦受气，取汁变化而赤，是谓血；壅遏营气，令无所避，是谓脉。

胃为水谷之海，大肠、小肠属胃。胃又为足阳明戊土之气，喜润恶燥，阳明又具多气多血之特点。液、津、血来源于胃，为阳明之本体。无论是复脉抑或生脉，液、津、血的生化化生与胃、阳明的功能强弱互相影响，并且成为“复脉、生脉”的捷径，也是复脉方中重用生地和复脉、生脉两方均用麦冬、人参之理。

六、一脏五腑之至阴

《素问·六节藏象论》曰：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也……此至阴之类，通于土气”。《营卫生会》、《邪客》、《痈疽》、《决气》四篇，说明饮食、中焦、津液、肺是血生成的四大要素。

此至阴土气生化运载的功能失常，既包括了脾不能执中州以溉四旁，也包括了五腑是主所生病。笔者认为此乃炙甘草汤以炙甘草为君药之理，同时也说明对治此土之异常是增强液、津、血及卫气的一条途径。

七、胆

《素问·六节藏象论》中“凡十一脏皆取决于胆”，反映的是人生命活力的“少火生气”之力，即春生、春升之力，亦即《素问·四气调神大论》“春三月，此谓发陈”中的发陈之力。此种少火生气之力的源头乃为坎中一丝真阳，但体现的却是厥阴风木和缓有序的升发，故方中配桂枝、附子。

反复揣摩师父李可老中医炙甘草汤之意，结合上述参悟以及2018戊戌年运气特点，此方之邪火病机线路为如下六条：土不伏火；水不涵木致木生火太过；水寒龙火飞；水浅不养龙；肺之化源匮乏；内伏邪火停留于脂膜分肉，致焦骨伤筋、液枯津涸、血少髓损和经络不通不荣。