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女，66岁。间歇性血便2个月余，无明显畏寒发热、食欲缺乏、消瘦，门诊直肠镜显示直肠黏膜下多发隆起性小结节。 CT平扫（图A、图B）示盆腔内一大小约4.5cm×5.3cm的圆形软组织密度占位性病变，边缘光滑， 病灶内可见条形、斑点状钙化，无明显脂肪密度。增强后（图C、图D）病变无明显强化。两侧髂窝无肿大淋巴结，所见骨质及肠管未见异常。 女性盆腔内有钙化的软组织密度占位性病变，增强后无明显强化，初步诊断作如下考虑。 1.畸胎瘤好发于女性盆腔，常见钙化，可以不强化，这些特点与本例基本符合。但畸胎瘤常见有脂肪，组织成分多样，病灶密度很不均匀，除非是囊性畸胎瘤，可表现为无脂肪、密度均匀的囊性病灶。 2.结核球腹腔内结核球较少见，其影像表现可类似本例病灶，即球形病灶伴钙化，增强可有轻度或无明显强化。但腹腔结核球易伴周围脂肪及网膜增厚、粘连，腹水征等。 3.恶性纤维组织细胞瘤好发于腹膜后，常伴有钙化，增强后大部分有不同程度的强化，少数可无明显强化，此病不可完全排除。 4.间质瘤好发于胃肠道及肠系膜附近，罕见钙化。增强后一般均有不同程度的强化，且病灶多与肠道或肠道浆膜或系膜有一定的关系。本例的发病位置及影像表现均不符合此病。 5.淋巴瘤好发于小肠肠管及腹膜后，罕见钙化，增强后有轻中度强化，故此病可不考虑。 影像诊断：盆腔占位性病变，考虑畸胎瘤或结核球可能。 手术所见：大网膜下缘可及一直径约5cm的肿块，质硬，腹膜反折以上及反折处可见多个散在结节病灶。 病理诊断：（盆腔内）陈旧性血吸虫卵结节。 血吸虫病在我国上世纪曾大范围流行，但随着血吸虫病预防工作的积极开展，近年来血吸虫病患者越来越少，甚至局部地区已基本消失。因此，部分医务人员对血吸虫的临床及影像表现也渐渐陌生。 据报道，血吸虫病有如下临床特点：出现症状到就诊时间从4天至10年不等；就诊时主诉鲜血便 34.4%，黏液脓血便32.8%，大便次数增多19.7%，68.9%患者有腹泻症状，腹泻与便秘交替6.5%，黑粪4.9%，肠梗阻1.6%，伴腹痛者45.9%，查体可扪及腹部肿块者13.1%。血吸虫的致病因素主要是成虫和虫卵，尤其是虫卵，成虫产生的虫卵可沿肠系膜静脉的血液流向肝内，常常导致肝硬化、门脉高压、肠系膜区虫卵结节。据统计有50%的虫卵沉积在结肠壁黏膜和黏膜下层微血管内，23%进入肝内，16%自大便排出，10%在小肠壁内。成虫一般都寄生在肠系膜静脉，常常引起肠壁的溃疡。肠道最易累及部位为直肠85.2%，左半结肠60.6%（其中乙状结肠49.2%，降结肠、脾曲13.1%），横结肠中段1.6%，右半结肠11.4%。 血吸虫病的影像学常表现为：由于血吸虫虫卵是以肝门为中心呈放射状沿肝血窦分布，肝在CT上表现出地图样钙化带，肝硬化，甚至可诱发肝癌，门脉高压较早出现，脾大，部分病例可见肠系膜静脉和门静脉钙化；成虫寄生在肠系膜静脉系统，导致结肠和直肠的静脉回流受阻，结肠和直肠壁表现出弥漫性增厚，甚至肉芽肿或溃疡的形成，常伴有肠壁的钙化，部分患者还可能诱发肠癌；CT增强扫描，活动期病灶可以强化，陈旧性的肉芽肿结节往往不强化。 本例误诊的主要原因有：由于平时工作中对于血吸虫病例遇见甚少，对其认识不足；在检查过程中也存在不足，如扫描范围未包括肝脾及门静脉，未能全面的显示本例血吸虫病的病变范围；肠道内的阳性造影剂与肠壁的钙化很难区分，造成了部分影像信息的遗漏。总之，慢性血吸虫病造成腹部脏器损伤以肝脏及结肠损害为主，当疑诊血吸虫病时，必须密切结合临床和影像表现，充分认识肝内干线型钙化、 肠壁弥漫性增厚和（或）钙化，以及肠壁或肠系膜肉芽肿结节、钙化的特点和相互联系，以提高本病诊断的准确性。 |
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