|
《结直肠手术百年文献：直肠脱垂百年手术史》 （One Hundred Years of RectalProlapse Surgery） Robert D. Madoff , M.D., Anders Mellgren , Ph.D. 结直肠外科部,明尼苏达大学,明尼阿波里斯市,明尼苏达 DisColon Rectum, April 1999 感谢：陈文平医生对文本的校对！ 附原文： 我请求对本文中任何明显的啰嗦给予宽容。——Alexis V. Moschcowitz，1912
20世纪是直肠脱垂认识和治疗的新时代。通过回顾弗雷德里克·萨尔蒙（Frederick Salmon）的专著便可感受到，自19世纪中期以来，直肠脱垂诊治领域已经取得巨大进展。 油画人物：Frederick Salmon（The Founder of St.Mark's Hospital）↑↑↑ 萨尔蒙是伦敦圣马可医院（St. Mark's Hospital）创始人，1831年发表了直肠脱垂专著，其著作以临床观察和一系列个人经验探讨为基础。他认为直肠脱垂的发病既有“体质”因素，也有“局部”因素。前者包括便秘、腹泻和不良饮食习惯（尤其是“收敛性”食物）；以及两种极端生活方式：久坐不动或过度剧烈运动。 Salmon认为脱垂发病的关键原因是局部因素：直肠收缩或狭窄，导致排便困难。他提出多种治疗方式，从灌肠、药栓到绷带固定、肛管扩张器扩肛、肛门水蛭疗法，甚至主张对括约肌强壮者进行括约肌离断。他还发明了一种切除脱垂肠段的手术方法，并为之设计了相关手术器械：经会阴入路，用固定针将脱垂肠段固定于肛外，并对脱垂肠段进行粘膜切除。 Salmon做直肠脱垂手术时用的固定针↑↑↑ Salmon用固定针将脱垂肠段固定于肛外↑↑↑ 秉持谦卑之心，在150年后的今天，包括1899年美国结直肠外科医师协会成立以来，我们对直肠脱垂的认识和治疗取得多少进步仍然值得深思。其中一些进展是基于实验室研究。例如本病的病理生理学、功能后遗症及失禁症状已在一定程度上得以阐明。而更多的进展是基于临床病例观察。为此设计了很多手术方法，旨在纠正脱垂的病理因素，有些手术具有重大的外科独创性。这些不同术式的疗效及其在直肠脱垂治疗中的角色在临床回顾中均有所反映。第三个方面的进展与哲学相关：在过去的一个世纪里，人们越来越重视恢复正常的肠道功能，而不仅仅是恢复正常的解剖结构。 与此同时，在直肠脱垂手术领域，过去的百年也是一个失去很多进展机会的世纪。尽管样本量较大，但前瞻性研究并不多见，随机试验也很少。招募足够数量的病人来证明手术优越性的大规模随机试验并不存在。我们迎风破浪驶入二十一世纪，很大程度上基于十九世纪的经验主义和二十世纪的观察主义的指引。也许审视今天立足之处，唯有识得来时道路，方能笃定前方征程。 病理生理学： “完全直肠脱垂通常与盆底松弛和肛门扩张有关，目前还不知道谁是因，谁是果。”——N.H.Porter，1962
直肠脱垂早在希波克拉底时代就有记载。16世纪，Jean Rolianus和Ambroise Parè都写过这个问题。18世纪，Giovanni Battista Morgagni认为直肠脱垂是由直肠悬韧带松弛引起。而Morgagni的同时代人Albrecht von Hailer和John Hunter均认为肠套叠是直肠脱垂的原因。这一观点在20世纪上半叶暂时被搁置，当时 Moschowitz（莫舍维茨）的滑动疝理论占主导地位；直到Brodén和Snellman在1968年发表排粪造影的研究报告，肠套叠理论重新复活并被广泛接受。 同时需要指出的是，直肠脱垂始于肠管内套叠但不否认该病也具有滑动疝的特征，包括由腹膜（道格拉斯陷凹）和直肠壁组成的疝囊。此外，排粪造影检查发现，有多达50%的健康志愿者也有不同程度的肠套叠。我们必须补充一点，这些小的肠套叠的重要性尚未可知，导致肠管内套叠脱出于肛外的因素也尚未可知。 大约有50%至75%的直肠脱垂患者伴有大便失禁。关于这个问题的研究可追溯到1962年，当时波特应用针刺肌电图来研究盆底，发现脱垂患者存在“过度反射抑制”。1977年，Parks等人报道了对肛后修补治疗大便失禁的患者进行盆底活检的结果，其中三分之二患者伴有直肠脱垂。结果实验组有盆底肌失神经萎缩表现，而对照组没有。伴随着肌内支配神经损伤的组织学发现，随即引入了临近阴部神经损伤的观点：阴部神经损伤进而导致盆底肌无力。尼尔等人随后通过肌电图检查证实：失禁患者不管是否存在直肠脱垂，均有失神经损伤，但脱垂而不伴失禁的患者不存在以上问题。 这些开创性的研究形成了我们目前对与失禁合并脱垂患者发病机理的理解基础，尽管尚未完全了解。例如，阴部神经病变与失神经损伤可明确解释肛门外括约肌无力，但它并不能解释脱垂患者中经常看到的由肛门内括约肌功能异常引起静息压下降的问题。 |
|
|
