臀肌肌腱病的治疗，等等看？打封闭？还是患教加练习？

上期文章《外侧髋关节痛，滑囊炎？综合征？还是肌腱病？》对臀肌肌腱病（Tendinopathy）的旧有观点/最新临床研究解析/临床测试方法/临床研究发现等内容进行了介绍。今天重点看看臀肌肌腱病的治疗方法，特别是EDX（exercises and education )治疗时的主要要点。

正文

臀肌肌腱病的运动练习疗法：

下面这些练习均为该研究推荐使用的练习(Mellor, Bennel, Grimaldi, et al., 2018)。运动练习和患教是当前臀肌肌腱病非手术治疗的基石。针对该病还必须和患者强调尽量避免肌腱受到挤压，也应该对髋外展肌群及其协同肌进行力量强化训练。对于力量训练，需要强调的是须基于针对肌腱负荷训练方案的临床研究结果。

1）该研究中提及的练习需要每天进行，包括4-6种练习，耗时15-20分钟

2）开始的2周，每周1次，接下去的6周，每周2次，由PT指导。

3）等长收缩后的肌腱负荷练习，强壮臀肌练习以及冠状面骨盆控制等都应该在康复时进行考虑。之前的研究已经表明臀肌肌腱病的优化管理方案中应该包括上述三方面(Grimaldi & Fearson., 2015)。

4）在进行功能性练习时，不能出现疼痛的加重，因为一旦出现加重，说明练习时的姿势或身体生物机制出现错误。

5）进行抗阻训练时，只要疼痛出现减轻，且疼痛程度不超过5分（10分制），且不导致夜间痛或第二天疼痛加重（这是教患者如何监测肌腱负荷练习的重要方法），这些训练就都可以接受。

6）在本研究中推荐的这些练习都列在文献的P7和P8页(Mellor,etal，2016).

每周的练习方案以及重点如下（见组图）：

1）低负荷激活练习：静态外展练习（抗阻练习）

2）功能位骨盆控制：不同难易度的Bridges练习

3）功能性力量练习：不同难易度的下蹲（squat）

4）冠状面外展肌负荷练习：side stepping, side splits以及stepping with band.

运动剂量是关键

1）持续的肌肉等长收缩是目前最常见的肌腱疼痛治疗手段(Grimaldi & Fearson., 2015, p. 918)。Low-Low（25%的最大自主收缩力）收缩在肌腱病的治疗时会产生最佳的镇痛效果。

2）进行低速但强拉伸应力的练习是促进肌肉强壮的最佳手段，而髋关节外展时的inner-range(注：全ROM过程中，动作过中点后，肌肉缩短的这半段。)过程中肌腱挤压应力最小(Grimaldi & Fearson., 2015, p. 919)。此类练习每周3次，出现夜间痛是肌腱负荷过量的指征。

3）每周应该包括低阻力等长收缩练习以及相关的其它练习，通常剂量为1组，每组5-10次，每1-2天重复进行练习。

4）如果你有更多关于站立位或仰卧位的髋部等长外展肌力增强练习的问题，请参考2015年的文献。

应力管理的治疗推荐

Grimaldi & Fearson (2015)就已发表详细的关于臀肌肌腱病应力管理重要性的文章。他们讨论了高挤压应力时的不同体位以及减少肌腱应力的一些方法。

目前认为在髋关节内收时，臀中肌和臀小肌位于大转子处的肌腱承受挤压应力(Cook & Purdam., 2012)。因此，拉伸梨状肌和髂胫束（ITB）（常被推荐的一种治疗方法）与当前的研究存在矛盾。目前认为在髋关节过度内收时的挤压应力会造成臀肌肌腱病。因此，建议不再运用此类拉伸。另外一个对患者进行内收肌或挤压应力教育的方法是不要坐着时跷二郎腿或站着时不要在髋关节内收状态将腿悬着。

避免增加挤压应力的拉伸（有害）如图。

避免增加挤压应力的姿势（有害）如图

总结：

当前证据表明肌腱病的管理应针对肌腱本身，要点包括:

1）最终确诊需结合体格检查和MRI结果

2）皮质类固醇注射应该在影像指导下进行，这样更有针对性。

3）任何练习都是应力管理方案的一部分，而应力管理方案已经是肌腱病的一线治疗方法(Mellor, Grimaldi, et al., 2016, p. 14)。

对于臀肌肌腱病，患教加上练习以及皮质类固醇注射治疗已被证明是改善症状，减轻疼痛的最佳方法，而患教加练习优于仅皮质类固醇注射。在52周随访时，患教加上练习与仅皮质类固醇注射相比，尽管在疼痛程度上没有区别，但在症状改善方面却占有优势。这些结果都支持EDX（Exercise and education）是一种治疗臀肌肌腱病的有效方法(Mellor, Bennell & Grimaldi., 2018, p.1)。