【肺部影像病理系列】

Case1 (树兰医院 陈卫飞老师提供)

简要病史：患者，男，73岁，发现肺部占位10余年，咳血胸痛1周

讨论记录

雪上一枝蒿:

整个右肺包裹性积液，周边钙化，陈旧性结核性胸膜炎

星语无言:
有结核病史，淋巴瘤

毛勤香:
我觉得应该二元论，前面结核性胸膜炎，后面恶性，都转移了

徐超：
发展真慢，十年了还真逍遥，侧枝都有，这么久才淋巴结转移。肋间隙窄，胸膜也有改变应该有结核基础。

十八子与木子:
我试着分析一下，右胸缩窄，整个病灶看起来由外围的包壳样钙化包裹！

内部测过值没有？

内侧肺组织受压萎缩

有没冠状面重建？

是不是结核性脓胸，包裹了？

内部看起来密度不均？有分隔？

病人住地？哪儿人？
会不会是胸腔包虫囊肿？

朝花夕拾:
囊性畸胎瘤恶变?囊性畸胎瘤及被压肺组织，支气管占位?

王兆宇:
包壳样钙化，一般是纤维化基础上的钙化，常见于畸胎瘤，类圆形的肿瘤

血供从哪里来？

十八子与木子:

朝花夕拾:

卫青大将军:
肉瘤？滑膜双相型肉瘤？恶性间质瘤

王兆宇:
肝好像有包块？如果肉瘤，什么类型常见呢？

SFT恶变和滑膜肉瘤一般没有钙化壳，间质瘤一般是消化道

朝花夕拾:
所以才考虑胸部为恶性病变

十八子与木子:
十年病史，恶性放后边

右胸缩窄，慢性过程

胸部病灶里面 似有分隔！

老曹:
胸膜腔病变，周围钙化，首选结核。结核性胸膜炎的钙化

病人很瘦

慢性消耗性病变

星语无言:
钙化考虑胸膜原有，在胸膜腔内长了肿瘤

朝花夕拾:
这例肺压迫性不张，但右肺支气管未显影，支气管有较完整软骨，不太容易压扁，所以会不会是右侧胸腔为良性病变如囊性畸胎瘤，又合并支气管的原发肿瘤如鳞癌

王兆宇:
这倒符合。有可能结核

仲夏:
肝脏是转移瘤？

女土匪:病理结果：右侧胸腔肿块：灰白穿刺组织3条，长0.7-1.3cm，直径0.1cm

（右侧胸腔肿块穿刺）肉芽肿性炎，结核首先考虑。

病理结果

右侧胸腔肿块：灰白穿刺组织3条，长0.7-1.3cm，直径0.1cm
（右侧胸腔肿块穿刺）肉芽肿性炎，结核首先考虑。

Case2  (江苏省人民医院 周露老师提供)

简要病史：患者，女，58岁，因“发现右上肺结节10天”入院。既往史无                    特殊。母亲肺癌史。

讨论记录

王兆宇:

不像腺癌

阚:

我觉得像啊

朝花夕拾:

病灶实性部分比较密实，边缘有血管穿行，考虑隐菌

Clover:

支持隐球菌，晕中毛刺

heronsbill:
中年，女性，右上肺结节，边缘模糊，建议抗炎治疗后复查

边缘散散的，糊糊的，舅舅的：让子弹再飞一会

错过:

边缘有晕，毛刺短软，考虑隐球菌

十八子与木子:
孤立，无症状，恶性特征少，先考虑隐球菌！

晕，边不够清，不是界清的磨玻璃影

星语无言:
晕没边界

毛勤香:

支持隐球菌，有细毛刺，腺癌也不能除外

月影无踪:
隐球

仲夏:

张力不够高，有晕，边缘平直，

老曹:
像一枚炎性结节，先抗炎治疗

宇宙星空:
太实啦

老曹:
表现为孤立结节的隐球菌也不是很多

是的，边缘的磨玻璃没有边界，这种往往就是炎性病变

女土匪:

术后病理:（右上肺）肺组织见急慢性炎细胞浸润，伴肉芽肿性炎及粘液栓形成，间质纤维增生伴脓肿形成，多核巨细胞内可见圆形空泡样物质，待特殊染色补充报告，病变大小直径1.1cm，周围局灶肺泡上皮增生。切缘示慢性炎。

送检（第9组）淋巴结1枚示慢性炎。

王兆宇:

大白圆和其内的小灰圆，加上多核巨噬细胞，应该是隐球菌。

病理结果

术后病理:（右上肺）肺组织见急慢性炎细胞浸润，伴肉芽肿性炎及粘液栓形成，间质纤维增生伴脓肿形成，多核巨细胞内可见圆形空泡样物质，待特殊染色补充报告，病变大小直径1.1cm，周围局灶肺泡上皮增生。切缘示慢性炎。考虑隐球菌

Case3  (胡青桥老师提供)

简要病史：患者，女性，48岁。
体检发现左肺结节一周，患者无明显不适。
既往史：无特殊。

讨论记录

老曹:

结核结节吧

月影无踪:

边缘光整，实性密度高，有收缩力

支持炎性结节

星语无言:
炎性肉芽肿，平扫密度高于肌肉

Clover:
密度接近60HU，按照黄氏理论，考虑结核

乘风破浪:
结核肉芽肿

十八子与木子:
多结节聚集，边缘光整，结核性肉芽肿？

毛勤香:
支持炎性

女土匪:

（左上肺穿刺）条索状穿刺的肺组织示慢性炎症，伴淋巴、浆细胞浸润，及大片坏死，坏死周边可见多核巨细胞反应及慢性肉芽肿性炎形成，结核等特殊感染不能除外，请结合临床其它实验室检查。

后期电话随访：外院抗结核治疗后病灶明显吸收好转。

病理结果

（左上肺穿刺）条索状穿刺的肺组织示慢性炎症，伴淋巴、浆细胞浸润，及大片坏死，坏死周边可见多核巨细胞反应及慢性肉芽肿性炎形成，结核等特殊感染不能除外，请结合临床其它实验室检查。

Case 4  (曹慧晓老师提供)

简要病史：患者，男，68岁
主诉：体检发现肺癌相关抗原升高5天。

患者体检发现肺癌相关抗原NSE 23.13ng/ml；既往高血压病14年，平时口服波依定，5mg/d；高血脂10年，平时口服立普妥10mg/d。否认“糖尿病、心脏病、肝炎、结核病病史。

肺功能检查：FEV1/FVC>70%,FEV1>=80%，通气功能基本正常；60%70%预计值。

乙肝表面抗体(化学发光) 30.610 ↑ IU/L,乙肝核心抗体(化学发光) 阳性：0.151 ！

讨论记录

月影无踪:

笨丫头:
左下肺小结节，有分叶，毛刺，胸膜牵拉，腺癌

云中曼步:
考虑腺癌，IAC，分叶、毛刺、胸膜凹陷

月影无踪:
分叶，毛刺，收缩，觉得要考虑腺癌

雷学斌:
老年男性，体检发现，分叶，小毛刺，胸膜牵拉明显，考虑周围型肺癌，低分化腺癌可能性大

十八子与木子:
这个病灶，先抗炎复查再说

CT最大值，达60Hu，牵拉胸膜，结核也可以！腺癌的特征不足！不是说可以排除腺癌，腺癌的诊断放后边

老曹:
这个结节也是个炎性肉芽肿

梅海豫:
炎性结节，隐球？

星语无言:
支持腺癌，中低分化

兰天龙:
病灶内有点状高密度，提示炎性可能大

卫青大将军:
好像下面有许多纤维灶

月影无踪:
长毛刺，还是纤维灶？

老曹:
这是一枚吸收期的炎性结节

虎爸:
结核

唐立钧:
为什么考虑是吸收期的炎性结节？

女土匪:
吸收期怎么看

老曹:
其实很容易看的，周围是斑片状磨玻璃影，里面夹杂些小叶间隔，中间是实性成分，这个实性成分的吸收是很慢的

心飞翔:
癌性征象多，

Clover:
因为有机化？

老曹:
有时候只有很小的一块，就是不吸收

是的，强老师，估计有机化，要和腺癌的塌陷区别

十八子与木子:
明显收缩力，炎性结节不是很明显，结核结节牵拉较明显的

错过:
该病人可以认为毛刺过长，像纤维形成，而考虑炎性吧

云中曼步:
胸膜牵拉有炎性特点？

女土匪:

（左下肺）系线处结节示肉芽肿性炎，周围肺组织示间质血管扩张、充血、出血，伴灶性慢性炎细胞浸润，肺泡腔内见纤维粘液栓形成，请结合临床除外结核等特殊感染。肺切缘示慢性炎

病理结果

（左下肺）系线处结节示肉芽肿性炎，周围肺组织示间质血管扩张、充血、出血，伴灶性慢性炎细胞浸润，肺泡腔内见纤维粘液栓形成，请结合临床除外结核等特殊感染。肺切缘示慢性炎

老曹总结：

看肺结节其实是一个动态的过程，每一期都是不一样。第一例就不讲了，如果在工作站上，大家都会的，再结合下临床，诊断不难

这一层很像肺癌
Clover:
确实
老曹:
但是很可惜，不能调节窗位。在工作站上调节窗位，选择自己适合的对比度、清晰度，这个是诊断的关键但是炎性肉芽肿也是可以这个表现的
月影无踪:
观察的重点和要点是什么？
大厨:
调到什么样是适合的对比度？
老曹:
所以这个时候，我们要看其他的层面，当然有薄层，那是最漂亮的，因为所有的细节可以一览无遗。观察的重点有好多哪，比如密度是怎么样的？均匀？不均匀？有钙化？有空洞？等等
云中曼步:
分叶啊！
十八子与木子:
胸膜牵拉，不是肺癌的特征征象
老曹:
分叶也是要看情况的，要区别对待，如果认为不典型，宁愿放弃，到其他地方找思路。
胸膜牵拉会上当，结核的收缩和肿瘤是一模一样的。
炎性结节有个发展、吸收的过程，每一期都不一样，初次发现总会和腺癌难以鉴别，所以我说了要时间。可以短期随访下啊。
今天后面3例，其实都有炎性结节的特点。那个结核球，纵隔窗差不多有钙化密度了，病灶散大家都在注意分叶、毛刺和胸膜牵拉，其实这个征象是重叠的。

但是放射科把位置前移一下，能接触到病人，每个病人都会听的。我们放射科的目标是不让病理科有总结炎性结节的机会。
其实这里有个秘诀，看周围的磨玻璃边界是不是清晰，您用鼠标去画一下，能很轻松的画出来，说明边界是清楚的，这种往往是有附壁成分的腺癌；如果画不清楚，那是炎症的几率大！首次检查的病人，切记不要下肿瘤的诊断，要有个观察的时间；最后，所有征象的确定是在薄扫、MRP、MIP和VR的基础上，一张平扫的图像，会漏掉很多的信息！

编辑：黄春雨

审核：赖晓宇