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患者，女，63岁 双下肢关节疼痛2年，左膝为甚。 查体：双侧膝关节内翻畸形，左膝内侧明显压痛，活动度90-0-0，研磨试验（ ） 双下肢全长位片：双侧膝关节内翻畸形 明确畸形部位 mLDFA=88°（正常值85-90°）LPFA=90°（正常值85-95°）LDTA=90°（正常值86-92°）JLCA=4°（正常值0-2°）MAD=24mmMPTA=83°（正常值85-90°）诊断“左膝关节内翻畸形、膝骨关节炎” 拟行“左膝关节镜清理术 胫骨高位截骨（HTO）术” 术前计划确定腿部力学轴线：画出股骨头中心至踝关节中心的直线 (a) 画出新的承重线：从股骨头中心通过膝关节至理想位置 (a') 确定轴点 (H)。一般轴点应该位于外侧皮质与上胫腓关节上缘处。 重要：轴点的理想位置可能根据患者特定解剖而变化。但是 其必须位于关节面下至少 1.5cm 处！ 将轴点与踝关节的新中心 (a') 以及原中心 (a) 相连。开放 楔形的角度即为两条线的夹角 (α)
决定横行截骨术的位置。截骨平面应位于鹅掌上缘。根据确定的开放角度与截骨长度（截骨区的内外径），可查Hernigou's 三角函数表得到相应的开放高度。
根据术前测量α=5°，截骨区内外径60mm，计划截骨高度5mm
手术切口
左膝关节镜下清理术 从鹅掌前缘做一6-8cm 朝向后上方的切口。切口应终于胫骨内侧平台的后内侧角处。
首先，在鹅掌上缘处分离皮下组织与筋膜。将鹅掌肌腱向远端牵开。
将骨膜剥离子插入韧带下方并将其从胫骨上抬起。使用手术刀将该韧带表浅部分的长纤维从胫骨上分离，直至显露胫骨后嵴。在胫骨后插入 Hohmann 拉钩。
切开皮肤及皮下筋膜
暴露截骨区
在透视下将2枚 2.5mm 克氏针打入胫骨头部，这两枚克氏 针即可指示截骨方向。两枚克氏针必须平行并指向术前计划确定的轴点。
两枚克氏针必须精确钻入胫骨外侧皮质。 第1枚后方克氏针应位于鹅掌上缘，胫骨后嵴前缘。 第2枚克氏针应位于第一枚克氏针前方2cm处并与之平行。当植入这两枚克氏针时，应注意确保在截骨平面近端为TomoFix的 A,B,C和 D 四枚螺钉的空间留有足够空间，至少离开胫骨内侧平台边缘 30mm。 注意：为了维持胫骨倾斜度，两枚克氏针必须以同样的角度打入胫骨平台(a)。冠状面截骨角度应与胫骨骨干前方皮质 平行(b）从而与横向截骨平面呈约110°角度）。这样在确保在打开楔形截骨区后获得良好的骨性接触。
使用摆锯在两枚克氏针下方进行横断面截骨（以克氏针作为 导引）。注意应充分完成对坚硬的胫骨后内侧皮质的截骨。使用 Hohmann 拉钩对胫骨后方的解剖结构进行保护。
当胫骨后方 2/3 处已经获得所需深度时，使用较窄的锯片进行前方冠状面截骨。冠状面截骨应贯 通胫骨前方皮质的内外侧。(2)
将骨撑开器插入截骨空间的后内侧皮质之间。使用撑开器缓慢撑开截骨区，直至获得所需撑开角度。
C臂机透视下纠正下肢力线
植入TOMOFIX胫骨截骨板，固定截骨面。
C臂机透视下见力线已纠正，内固定位置满意。
术后下肢力线恢复
术后1周复诊
术后1个月复诊
术后2个月复诊
术后3个月复诊
术后3个月，患者左膝活动度良好，无疼痛。
图文来源：上海市第十人民医院 孙健 |
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