【新医读片】 男63岁，发现右肾占位1周【095】

  男63岁，发现右肾占位1周。

 现病史：1周前因右侧腰腹部间断疼痛不适，呈钝痛，于当地医院行腹部彩超示：右肾占位，腹部CT结果：肾占位，肿瘤待排？无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛；无发热，无恶心、呕吐，今为求进一步诊疗，遂来我院，门诊以“右肾良性肿物性质待定？肾癌？”收入我科。患者自发病来，神志清，精神可，饮食可，睡眠可，大便正常，小便如上述，体重无明显变化。

    应用超声刀及持物钳，于右肾脂肪囊外侧游离右侧肾脏，尽可能长游离、结扎、切断右侧输尿管，清除右侧肾门、腹主动脉旁淋巴结，应用储物袋将切除右肾及淋巴组织装入袋内，扩大背侧穿刺套管切口，至4.5cm，将储物袋及右侧肾脏及淋巴组织一同取出，查无活动性出血及漏尿，留置腹膜后引流管，于髂嵴上方切口引出，妥善固定，分层缝合切口，术毕，患者安返病房，剖开切除肾脏，见肾脏下极大小约5×3.5×3cm样组织，中间少许坏死区，于家属过目后送病理学检查。

肾透明细胞癌

    是肾癌亚型中最常见的类型。多发于40岁以上人群，男性多于女性，患者常有无痛性血尿、腰痛、腹部包块等临床症状，CT检查肿块多呈实性不规则肿块，易出现囊变、坏死、出血及钙化，增强扫描动脉期肿瘤强化程度高于或等于肾皮质，静脉期强化程度明显降低，呈典型的“快进快出”表现。可较早发生淋巴结转移，易侵及周围肾组织CT平扫低密度或混杂密度。

鉴别诊断

1.肾乳头状细胞癌

    CT、MRI检查可显示为囊实性或实性肿瘤，与透明细胞癌不同，典型的表现为为泛血供的均质细胞瘤。大的肿瘤内常见出血、坏死区及钙化而表现为不均质。增强扫描时，其强化程度较透明细胞癌轻。另一个重要的特征是其较其他亚型肾癌更多表现为双侧、多发。囊性乳头状肾癌表现为肿物边缘结节状软组织影，增强扫描时有强化。

2.嗜酸细胞腺瘤 

嗜酸细胞腺瘤是一种少见的良性肿瘤，该病好发于60岁以上人群，男性较女性多见，多数患者无临床症状，少数可有腰痛、血尿、腹部包块特征，CT 检查肿块多呈等密度或稍低密度，边缘光滑，中央可见点状或片状钙化，囊变坏死少见。增强扫描动脉期呈中等强化，静脉延迟期强化程度逐渐下降。当直径≥3cm时，随着体积增大，可出现中心或偏心性星状瘢痕，瘢痕无强化

3.肾嫌色细胞癌

是一种少见的肾癌亚型，约占肾细胞癌的4%-6%。好发于50岁以上人群，男性略高于女性。临床表现中以腰痛及肉眼血尿为主，患者较少出现腹部肿块、腹痛、血尿等晚期肾癌的表现。肿瘤生长缓慢，并具有较完整的假包膜，出血、坏死少见。

CT表现特征

（1）肿瘤多位于肾髓质内，形态较规则，呈膨胀性生长，肿瘤有完整的包膜，增强扫描，包膜显示更清晰。

（2）肿瘤内钙化、坏死、囊变、出血等征象较少见且程度较轻。

（3）肿瘤一般无肾静脉、下腔静脉、输尿管及肾周围组织结构的侵犯，腹膜淋巴结转移较少见。

（4）肿块密度较均匀，以等、低密度为主。皮质期中等强化，实质期强化程度最高，肾盂期下降，但仍高于动脉期强化程度，整个扫描过程，肿瘤强化程度明显低于肾皮质而高于肾髓质。

（5）肿块较大时，内部密度相对不均匀，相对均匀轻中度强化背景下出现点状、线状、条状及片状明显强化，中央部也可以出现束状或星状低密度瘢痕区。