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周景泽:13525831847 PT康复训练要求及功能详解 脑血管意外的运动疗法 早期 早期认为适应在生命体征稳定，神经学缺陷不再发展后48小时开始，不要求患者完全清醒后和有完好的交流能力，但患者应有警觉，对痛和不适有反应，有一些交流能力。 基本目的：防止以后会严重影响康复进程的合并症，尽早进行改善功能训练，两者相比，以前者目标为主。 基本原则：是预防矫正畸形，增加感觉输入 和运动输出，加强肌力，运用现代学习理论和方法尽早使患者重新学会功能活动。 急性期的康复治疗 预防并发症：包括预防褥疮、呼吸道感染、泌尿系统感染和深静脉血栓形成，早期治疗对预防这些并发症大有好处，同时应加强康复护理。 预防关节挛缩： A. 被动活动：病情平稳后应给于被动活动，直至主动活动恢复。活动顺序有大关节到小关节循序渐进，缓慢进行，幅度由小到大以牵伸挛缩关节肌肉肌腱、关节周围组织，多做与挛缩倾向相反的活动，手法应轻柔、到位，注意避免造成损伤。 B.良肢位的摆放 恢复期的康复治疗 第一阶段（大约相当于BrunnstromⅠ─Ⅱ期），时间为发病后1—3周内，称为软瘫期。康复训练包括： 翻身训练：向健侧翻身时，仰卧位，双手十指交叉，患手拇指置于上位，上髋膝关节屈曲，将交叉的双手先偏向患侧，再向健侧摆动，躯体借助惯性翻身向健侧；向患侧翻身时，仰卧位，举起交叉的双手，先向健侧偏，在向患侧摆动，躯体借助惯性翻向患侧。 桥式运动：是强调患侧选择性伸髋练习合并腹肌活动背肌支撑的有效动作，患者可逐渐从双桥运动，单桥运动过渡到动态桥式运动。随着控制能力的改善，患者可以用换腿负重，抬高和放下臀部。当患者能很容易完成该活动时，行走中他就能防止膝关节锁住。随着桥式运动难度的增加，患者伸髋时保持屈膝所选择性运动成分越多，同时患者躯干肌的控制能力也逐渐增强。 准备坐起和站立平衡的训练：有控制的伸屈膝的训练 诱发踝背屈的训练 患侧在仰卧位的模拟负重训练 床边坐起：健侧下肢插入患侧小腿下面，带动患侧下肢向健侧翻身，然后用肘支撑上身，再用健侧下肢将患侧下肢钩到床边，用健侧上肢支撑坐起。如有困难，治疗时一手从健侧辅助推患者肩向上，另一手将其腿移至床沿下。 坐位平衡练习：包括侧方和前后方 准备作无划圈运动的步行训练：在不屈髋的条件下训练屈膝 骨盆旋前训练 内收、外展髋的训练 上肢训练：活动肩胛带 促进伸肘 伸展病侧躯干的屈肌 患侧上肢负重训练 2.第二阶段（大约相当于BunnstromⅢ－Ⅳ期）已痉挛为特征，主要表现为痉挛和一场运动模式的出现，即痉挛期。康复训练内容包括： A.继续康痉挛治疗：负重训练、抗痉挛手法RIP B.坐位准备站起训练：骨盆控制和躯干旋转的训练 病股内收和骨盆旋前的训练 坐位提腿、放下的控制训练 屈膝大于90度的训练 C.站立训练：前上伸上肢法 健臀坐床沿，病腿先落地法 D.坐下训练 E.行走训练：近来有人研究建议脑卒中患者在发病后3周内即应开始减重训练，此外,还应排除体位性低血压、心力衰竭、下肢深静脉血栓、骶尾部等处的压疮、认知功能障碍、下肢关节挛缩影响站立等不利因素；另有人认为脑卒中患者应能够站立并且至少能独立行走一步才可开始减重训练行走。而传统理论认为患侧肢体负重3/4体重，并达到三级站立平衡基础上，开展步行训练，加强踝背屈，伸髋屈膝的控制能力，训练中心转移能力，平衡杠内步行、助行器步行练习和徒手步行练习，最后进行复杂步行和上下楼练习。 a.站立相的训练包括：病腿静负重训练 病腿的动态负重训练 病腿在负重条件下的伸屈膝训练 b.迈步相的训练：在不屈髋条件下的屈膝 髋、膝、踝痉挛的松弛训练 内收、外展、和下降骨盆的训练 迈步前的训练 迈低步的训练 足跟着地的训练 侧方行走训练 F.臂的控制训练：促进伸肘 控主和定位放置训练 G.在坐位和仰卧位肘的独立的和有控制的运动训练 3.第三阶段的训练（相当于BunnstromⅤ－Ⅵ期）为相对恢复期。此期康复训练的主要内容为进一步改善手功能的训练和步态训练。 A.臂和手的训练：联合反应的进一步抑制 病侧上肢负重及躯干旋转训练 伸肘练习 旋前和旋后训练 双手协调性训练 手的精细动作训练 B.改善步态的初步训练：踝背屈位的训练 准备迈步的训练 迈小步的训练 滑板训练 C.改善步态的进一步训练：迈步训练 行走训练 具体改善步态的训练包括平衡板上的进一步站立、平衡训练、屈膝踝背屈练习，迈步练习和改善膝、骨盆控制能力的练习。 后遗症期 主要是维持性练习，辅助器具的运用、环境的改造来补偿患肢功能。 脊髓损伤的运动疗法 急性期康复训练 1.时间：在临床抢救告一段落，生命体征和病情基本平稳，记住稳定即可开始康复训练。 2.急性期：（伤后8周）主要采取床边训练法。 3.训练目的：主要是防止卧床并发症（制动综合征）如预防肌肉萎缩、骨质疏松、关节挛缩畸形等，为今后康复治疗创造条件。 4.训练内容： A.正确卧位：正确卧位可以帮助防止关节挛缩和压疮。 B.早期坐起及起立训练：对脊髓损伤患者脊柱稳定性良好者早期（在伤后/术后1周左右）开始坐位训练，从床头30度开始，无不良反应可将患者每天床头升高15度，一直到正常坐位90度，并维持继续训练，如有不良反应，、则应将患者床头调低，回复原体位。以后减少升高的角度及速度，使患者逐渐适应后，在缓慢抬高床头使患者坐起，完成训练。起立床训练宜在伤后/术后第三周以后开始进行，患者经过坐起训练后，无直立性低血压等不良反应，即可考虑起立训练。起立训练从倾斜20度开始，角度渐增，8周后达到站立90度，训练时间同坐起训练一样，应注意观察患者反应，防止直立性低血压反应发生，如有不良反应发生，应及时降低站立斜床的高度。 C.被动关节活动练习 D.选择性肌力练习 E.呼吸及排痰训练 恢复期康复训练 1.训练目的：应先确定各种不同损伤水平患者的康复目标，使患者使用尚有功能的肌肉，学习相关的技术，完成尽可能独立地进行自理生活的各种活动，完成从一个地方到另一个地方的转移，甚至要努力重新就业。 2.训练内容： A.持续肌力训练：目的是强化残存肌肉的力量，恢复实用肌肉功能。 完全性脊髓损伤患者肌力训练的重点是肩和肩脚带的肌肉，特别是背阔肌、内收肌、上肢肌肉、腹肌。不完全性脊髓损伤，残留肌肉一并训练。肌力3－4级的肌肉，可以用主动运动进展到抗租运动；肌力2级时可以采用助力运动、主动运动；肌力1－2级时除采用功能性电刺激的方式进行训练外还可进行助力运动，但应强调主观用力，避免以被动替代助力运动。肌力为0级时采用低频调制中频电刺激，干扰电流疗法，电生物反馈疗法并可结合按摩与被动运动；肌力训练的目标是使肌力达到3级以上。脊髓损伤患者为了应用轮椅、拐或助行器，在卧床、坐位时均要重视训练肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱二头肌训练和握力训练。对于采用低靠背轮椅者，还需要进行腰背肌的训练。卧位时可采用举重、支撑，坐位时利用支撑架等。 B.肌肉的柔韧性和关节活动范围的训练 如患者被动的关节活动范围正常，那关节活动范围训练在康复训练计划中就只占较小比例，每天进行几分钟训练就可以保持充分的关节活动范围。 如果患者主要关节有活动范围受限，那么关节活动范围的训练就是治疗计划的中心部分。因为很小的关节活动受限，也可能构成对患者ADL活动的严重影响。 C.功能训练： 单纯的肌力肌肉柔韧性和关节活动范围的训练，不会提高患者的功能，所以功能性训练时康复训练中的重要内容。功能训练应尽早开始，SCI患者通过训练可以学会残存肌力的代偿和一些运动技巧来完成身体的移动、自理生活既适应周围环境。当患者掌握及学会使用更多的技巧后，其活动水平的提高就可以更快地提高肌力和柔韧性。在增强肌力，提高柔韧性和扩大关节活动范围的训练的同时，强调进行技巧性的平衡训练，可以最有效的帮助患者达到独立。 功能训练措施包括： a.床上翻身训练 b.床上移动训练 c.坐位训练 坐位可分为长坐位（膝关节伸直）和端坐位（膝关节屈曲90度)。进行坐位训练前患者的躯干需有一定的控制能力或肌力，双侧下肢各关节活动范围，特别是双侧髋关节活动范围需接近正常。坐位训练可分别在长坐位和端坐位两种姿势下进行。实现长坐才能进行穿裤、袜和鞋的训练。坐位训练还包括坐位静态平衡训练，躯干向前、后、左、右侧以及旋转活动时的动态平衡训练。在坐位平衡训练中，还需逐步从睁眼状态下的平衡训练过渡到闭眼状态下的平衡训练。 d.转移训练 转移是SCI患者必需掌握的技能。包括帮助转移和独立转移。帮助转移有三人帮助、两人帮助和一人帮助。独立转移则由患者独立完成转移动作。转移训练包括床与轮椅之间的转移、轮椅与坐便器之间的转移、轮椅与汽车之间的转移以及轮椅与地之间的转移等。在转移训练时可以借助一些辅助器具，例如滑板。 e. 步态训练 先要进行步态分析，以确定髂腰肌、臀肌、股四头肌、腘绳肌等肌肉的功能状况。完全性脊髓损伤患者步行的基本条件是上肢有足够的支撑力和控制力。如果要有具有实用步行能力，则神经平面一般在腰或以下水平。对于不完全性损伤者，则要根据残留肌力的情况确定步态的预后。步行训练的基础是坐位和站位平衡训练，重心转移训练和髋、膝、踝关节控制能力训练。同时早期步行训练还借助减重训练完成，因脊髓损伤患者存在体位性低血压、骨折、皮肤破损等并发症,所以可将训练开始时间延至伤后8周左右，脊髓损伤患者应达到Ａ ＳＩＡ分级的Ｃ或Ｄ级,能直立,下肢能负重,肱三头肌肌力达到3级，此时能保证患者的安全,同时可达到令患者满意的治疗效果。关节控制肌的肌力经过训练仍然不能达到3级以上水平者，必须使用适当的矫形器以代偿肌肉的功能。达到站位l级平衡时，患者可以开始平行杠内练习站立及行走，包括三点步和四点步、二点步，并逐步过渡到助走器或双杖行走。行走训练时要求上体正直、步伐稳定、步态均匀。耐力增强之后可以练习跨越障碍、上下台阶、摔倒及摔倒后起立等。步行训练的目标是：①社区功能性行走：终日穿戴矫形器并能耐受，能上下楼，能独立进行日常生活活动，能连续行走900 m 。②家庭功能性行走：能完成上述活动，但行走距离不能达到900m,③治疗性步行：上述要求均不能达到，但可借助矫形器进行短暂步行。 f.轮椅训练 伤后2-3个月患者脊柱稳定性良好，坐位训练已完成，可独立坐15分钟以上时，开始进行轮椅训练。上肢力量及耐力是良好轮椅操纵的前提。轮椅训练包括向前驱动、向后驱动，左右转训练，前轮翘起行走及旋转训练，上斜坡训练和跨越障碍训练，上楼梯训练以及下楼梯训练，越过马路镶边石的训练，过狭窄门廊的训练及安全跌倒和重新坐直的训练。注意每坐30分钟，必须用上肢撑起躯干，或侧倾躯干，使臀部离开椅面减轻压力，以免坐骨结节发生压疮。 g.矫形器的使用 配用适当的下肢矫形器为很多截瘫患者站立步行所必需。通常腰髓平面损伤有踝关节不稳，但腰、腹肌功能存在，尚能控制骨盆者可用膝踝足矫形器（KAFO)；下胸髓水平损伤，腰腹肌受损时须用带骨盆托的髋膝踝矫形器（HKAFO)。 KAFO与HKAFO的踝关节宜固定在背屈的位置，使站立时下肢稍前倾，以便利用髋过伸姿位保持髋部稳定及平衡。支具的各节段应牢固固定于各节段肢体，使应力分散，防止压疮形成。 h.日常生活活动能力的训练 SCI患者特别是四肢瘫患者，训练日常生活活动能力尤其重要。自理活动，如吃饭、梳洗、上肢穿衣。能在床上进行时，就应过渡到轮椅上进行的水平。洗澡可在床上或洗澡椅上给予帮助完成。借助一些自助器具有利于动作的完成。环境控制系统及护理机器人可极大的帮助四肢瘫患者生活自理。此外，ADL训练应与手功能训练结合进行，包括手功能重建后。 颈椎病的运动疗法 1. 运动疗法的作用 颈椎病的运动疗法主要是做医疗体操练习，颈椎病医疗体操的目的与作用主要有两方面:（1）通过颈部各方向的放松性运动，活跃颈椎区域血液循环，消除淤血水肿，同时牵伸颈部韧带，放松痉挛肌肉，从而减轻症状；(2)增强颈部肌肉，增强其对疲劳的耐受能力，改善颈椎的稳定性，从而巩固治疗效果，防止反复发作。 2. 适应证和禁忌证 各型颈椎病症状基本缓解或呈慢性状态时，可开始医疗体操以促进症状的进一步消除及巩固疗效。症状急性发作期宜局部休息，不宜增加运动刺激。运动疗法只适用于病情稳定的慢性期，其方法、运动量的选择依个人具体情况而定，以循序渐进，持之以恒。颈椎活动度及颈背肌力训练不适于脊髓性脊椎病和影像学检查脊髓和硬脊膜受压者。椎动脉型颈椎病时颈部旋转运动宜轻柔缓慢，幅度要适当控制。 运动疗法应因人而异，选择应用。 颈椎活动度训练，包括颈屈、伸、侧屈、左右旋活动，应单一动作逐步进行，避免绕颈、、前伸后移活动。活动强度、时间及频次等依个人具体情况而定，其原则为活动后自觉轻松、症状无加重。 颈背肌力训练 徒手训练：1.颈背肌等张训练：可采用俯卧位，挺胸抬头脱离床面，同时手背后伸；或坐位，颈伸、收缩颈背肌肉。2.颈背肌等张收缩训练：每个动作持续3-5秒，连续10-20次，每日1-2次，30次一疗程。可采用靠墙，坐或立位，头枕部顶墙；俯卧，头枕顶床肩背抬起离开床面；或低频调制中频电刺激颈背肌疗法。 器械训练：颈背肌力训练器 其他肌力训练 上肢肌力训练：适于上肢肌萎缩、无力者。 下肢肌力训练：适于下肢无力者。 同时给患者一定的康复宣教和一些患者自己可以独自练习的方法： 四种享乐运动强健颈椎 ●放风筝：放风筝时,挺胸抬头,左顾右盼,可以保持颈椎、脊柱的肌张力,保持韧带的弹性和脊椎关节的灵活性,有利于增强骨质身陈代谢,增强颈椎、脊柱的代偿功能,既不损伤椎体,又可预防椎骨和韧带的退化,是防治颈椎病的一个好方法。 ●游泳：因为游泳的时候头总是向上抬,颈部肌肉和腰肌都得到锻炼,而且人在水中没有任何负担,也不会对椎间盘造成任何的损伤,算得上是比较惬意的锻炼颈椎的方式。 ●柔软体操：适当地做柔软体操,能够使肌肉在运动中充分松弛。每周拿出一两次时间,能让你在获得完美身材的同时得到一副健康的颈椎。 ●舒缓按摩：具有舒筋通络、活血散淤、消肿止痛等作用,还能改善局部血液循环,缓解肌肉痉挛,,利用了按摩使肌肉得以放松的原理,再配合中医治疗方法,对肩颈疼痛有一定的缓解作用。 颈部体操是运动疗法的关键 ,一方面能增强颈背部肌肉力量 ,增进颈椎活动功能 ,另一方面还有解痉止痛 ,缓解症状的功能。颈部康复保健操具体内容如下： 姿势：两脚分开与肩同宽,两臂自然下垂,全身放松,两眼乎视,均匀呼吸,站坐均可。 1．双掌擦颈 十指交叉贴于后颈部,左右来回摩擦100次。 2．左顾右盼 头先向左后向有转动,幅度宜大,以自觉酸胀为好,30次。 3．前后点头 头先前再后,前俯时颈项尽量前伸拉长30次。 4．旋肩舒颈 双手置两侧肩部,掌心向下,两臂先由后向前旋转20、30次,再由前向后旋转20-30次。 5．颈项争力 两手紧贴大腿两侧,两腿不动,头转向左侧时,上身旋向右侧,头转向右侧时,上身旋向左侧,10次。 6．摇头晃脑 头向左一前一右一后旋转5次,再反方向旋转5次。 7．头手相抗 双手交叉紧贴后颈部,用力顶头颈,头颈刘向后用力,互相抵抗5次。 8．翘首望月 头用力左旋、并尽量后仰,眼看左上方5秒钟,复原后,再旋向右,看右上方5秒钟。 9．双手托天 双手上举过头,掌心向上,仰视手背5秒钟。 10．放眼观景 手收回胸前,右手在外,劳宫穴相叠,虚按膻中,眼看前方,5秒钟,收操。 颈椎日常保健 1．情绪稳定、劳逸结合,注意颈部锻炼。 2．避免长时间低头伏案工作或仰头看电视。 3．选择适当的枕头,高度一般10厘米左右为宜。 4．保持头颈正确姿势。 5．防止各种外伤事故,尤其是经常进行体力劳动者,要注意休息,以减轻颈部的疲劳。 肩周炎的康复运动疗法 治疗目的：改善肩部血液循环，加强新陈代谢，减轻肌肉痉挛、牵伸粘连和挛缩的组织，以减轻和消除疼痛，恢复肩关节的正常功能。 l、急性期或早期最好对病肩采取一些固定和镇痛的措施，以解除病人疼痛，如用三角巾悬吊，并对病肩做热敷、理疗或封闭等治疗。 2、慢性期主要表现为肩关节功能障碍。这时以功能锻炼为主，配合理疗进行治疗。 运动疗法 1、关节松动术 通过对肩关节的摆动、滚动、推动、旋转、分离和牵拉等，可以起到缓解疼痛、促进关节液的流动，松解组织粘连和增加本体反馈的作用。在急性期，因疼痛剧烈，应多用I级手法，即在肩关节活动的起始端小范围地松动，以每秒钟1～2次的频率进行，时间为45～60秒；在缓解期，因肩关节活动受限，应多用II、III级手法，即在肩关节活动范围内大幅度的松动，二者以是否接触关节的终末端来区别，时间为60～90秒。III、IV级手法都接触终末端，对改善活动度效果显著，但若使用不当，可引起较明显的疼痛。每种手法可重复使用2～3次。对于合并有肩关节半脱位或严重骨质疏松症的 患者应慎用或不用。 2、主、被动运动的训练 ⑴、进行肩关节各方向的主动运动，前上举、后伸、内收、外展、内外前后旋转； ⑵、腰前曲90度，上肢自然下垂，肌肉放松，作前后左右摆动和画圈动作； ⑶、双上肢体前交叉，向双侧外展平举再上举过头顶，然后屈肘，双手触头后枕部，还原； ⑷、双手指交叉互握，上举放头后枕部，肘部内外前后运动，尽量用力向外向后，重复数次； ⑸、面向墙壁，足尖距墙约20-30厘米，患肢手指触墙，向上爬，尽量爬高，还原，原地转90度，患肢侧面对墙壁，手指沿墙壁尽量向上爬，还原； ⑹、背靠墙壁，双肘屈曲90度，上臂紧贴躯干和墙壁，手心朝上，向外向后，用拇指尖尽量触及墙壁，然后手心朝下使拇指触及上腹部； ⑺、双手指交叉互握在背部，肘伸直，用健肢将患肢拉向健侧，还原，接着双手指触后腰部，屈肘，双拇指向背上方运动，尽量到高处，还原； ⑻、用体操棒或滑轮，在健肢带动下，练习肩关节活动。 注意事项：本病急性期疼痛较重，运动时疼痛加重，此时应配合理疗、按摩，可在上体前弯姿势下做患肢轻微摆动，直立位下耸肩及放松运动；慢性期，加强练习肩关节活动，逐渐增加练习时间及次数，尽量扩大肩关节活动范围，以不引起明显疼痛为度，有不适感或轻微疼痛时要坚持练习，争取完全恢复功能。配合理疗、按摩推拿效果更好。他人帮助做被动活动时，不可用暴力强制推拉，以免造成局部损伤，使病情加重。中老年人平时经常作保健操，注意加强肩关节各方向全范围活动，可预防本病的发生。 自我康复训练的方法。 1、提重物旋转疗法。自己找一个口袋，做个沙袋，提在手中，根据自己身体的情况，沙袋的重量随着每天的循序渐进，可逐渐由轻到重，从1公斤开始，逐渐增加到10公斤。如果自己觉得能够承受还可以再重一点，逐渐加大，上身向前自然弯曲，肩膀自然下垂，手持沙袋向下旋转画圈摆动，先顺时针转，然后逆时针转，这就叫提重物牵引，起到牵拉肩膀的作用，一天做三四次，一次绕十几、二十几次，根据自己的体力情况，这样非常简单。但应注意，重量不应过重，以免引起肩部肌肉的痉挛，也不应引起明显疼痛，否则可能导致外伤。 2、对墙画圈疗法。患者面向墙壁，伸直手臂，对墙象征性地做画圆圈的动作。没事儿就面向墙壁在那儿画圈，经常重复这个动作，对肩周炎的恢复将会有很大帮助。 3、手爬墙疗法。用患侧的手摸住前面的墙，从低到高，用食指和中指交替慢慢向上爬，爬到自己能够耐受的高度，每天这样训练若干次，就会天天有进步，越爬越高，对肩周炎的恢复也会有很大的帮助。 4、拉毛巾疗法。拿个长毛巾，两只手各拽一头，分别放在身后，一手在上，一手在下，跟搓澡似地拽它，刚开始可能活动受到一些限制，不要紧，慢慢来，动作可由小到大，每天坚持做几次，肩周炎的状况就会逐渐改善。别看这是一种很简单的办法，可比什么办法都好。 5、上肢绕脖子。无论是预防，还是治疗，没事坐着的时候，将两只胳膊分别从前向后，或从后往前用力做绕脖子的动作。 腰痛的运动疗法作规范 一、被动运动 1、按压腰椎棘突 方法：双手固定，上身前倾，借助上肢力量将棘突垂直向腹侧按压。 2、推腰椎棘突 方法：双手固定，上身前倾，借助上肢力量将棘突垂直向对侧推动。 3．垂直按压腰椎横突 方法：双手固定，上身前倾，借助上肢力量将横突垂直向腹侧推动。 4．腰椎旋转摆动 方法：双手固定，两上肢同时用力将量将髂骨向前推动。 二、主动运动 1、卧位屈曲 方法：患者双手带动双膝向胸部运动，达到运动终点时，双手用力下压，随后放松，双足回复至起始位。 2．卧位侧弯 方法：患者一侧手向同侧脚靠近，达到运动终点时，随后放松，回复至起始位。 3．卧位举腿转腰 方法：仰卧双腿屈膝上提至小腿与地面平行，双腿一起向右摆，身体向右拧转至右膝碰床，两手臂尽量不离开床面，然后还原。双腿再向左摆，身体向左拧转至左膝碰床。两手臂不离床，左右交替练习。 4、卧位架位桥 方法：患者仰卧以两手叉腰做支撑点，两腿半屈膝成90度，脚掌放于床上，挺起躯干时，以头后枕部及两肘支撑上半身，两脚支撑下半身，成半拱桥形。 5、背伸锻炼 方法：俯卧位（1）两腿交替向后做过伸运动（2）两腿同时做过伸运动（3）两腿不动，上身躯体向后背伸（4）上身与两腿同时背伸。 6．立位伸展 方法：患者尽量向后弯曲躯干，用双手做作为支点，达到最大伸展范围后回复至起始位。 7．立位屈曲 患者向前弯腰，双手沿大腿前方下滑，以提供必要的支撑，并可做为测量的依据。达到最大屈曲范围后回复至起始位。 骨性关节炎的运动治疗操作规范 定义：骨性关节炎是一种慢性关节疾病，主要病理变化是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。常说的老年性关节炎、增生性关节炎、肥大性关节炎、创伤性关节炎等都是指的这种病。骨性关节炎以关节疼痛为特征，有时关节肿胀，甚至关节功能障碍。骨性关节炎随年龄增长发病率增加，多数是50岁以上的病人。 康复医疗介入的原则 ① 康复功能训练应在医护人员的指导下循序渐进地进行 ② 功能训练内容应因人,因骨性关节炎过程不同而不同. ③ 活动范围由小到大，次数由少到多，时间由短到长，强度也由弱到强。 ④ 活动度以患者不感到疲劳，关节部位不感到疼痛为度。 ⑤ 活动应以恢复肢体有生具来的生理功能为中心。如上肢应围绕增强手的握力进行活动；下肢应围绕恢复负重行走能力进行训练。 ⑥要针对有障碍的关节进行运动，不能用邻近的关节替代。要首先恢复关节运动的范围、幅度及关节活动时的顺利程度，达到关节活动无障碍。 ⑦要进一步恢复关节运动的质量和准确性。以主动运动为主,被动运动和助力运动为辅. ⑧ 期间如有理疗配合，应在理疗后进行功能训练。 ⑨个体有别，循序渐进，长期坚持，全面康复。强调了高度个体化，即根据个人不同病期，不同情况，科学地选择不同的治疗方式和运动治疗量，动静结合，休息与运动合理搭配。不运动或过量运动都不好。 ⑩在急性炎症期，关节疼痛，肿胀明显，应该相对制动。除每日2～3次在康复治疗师指导下运动训练外，其它时间内严重者应相对减少下地负荷，即严格控制活动的同时，选择适宜的运动方式，定时定量活动。 总之，康复治疗的原则可以精练为四个字：早期康复。即在保证安全的前提下，应尽早将功能练习引入治疗体系中。 训练中注意问题 髋关节：在锻炼中注意髋关节的屈伸动作：应按屈伸---站立---步行---下蹲---负重行走的顺序循序渐进。注意下蹲动作的练习。 膝关节：其主要功能是伸、屈膝及膝关节稳定。所以，练习时除了做屈伸外，要注意大腿前方肌肉锻炼，在练习中按屈伸---踢腿---下蹲动作。 踝关节：在锻炼时注意应做背屈---跖屈---走步动作。如果踝关节在早期固定在跖屈位时更应早期做背屈运动。 2.膝关节僵硬的处理 由于膝关节受累较重很多患者会出现膝关节的屈伸障碍，甚至僵硬，造成工作、日常生活障碍。 （1）自身重量法：如膝关节屈的功能完全障碍，可利用小腿的重量屈膝关节，每日3-4次，每次30-40次，屈的角度逐日增大。待此动作完成后，可开始进行膝关节床边悬垂屈伸锻炼，反复进行，重复20-30次。 （2）不负重练习法：坐于床上，做最大程度的膝关节屈伸活动，必要时双手加以辅助，每日4-5次，每次20-30次。 （3）负重练习法：为使膝关节达到最大运动范围，可做蹲、起运动。可扶椅子或床头。每日2-3次，每次20-30次，角度逐渐增大，同时可以增强下肢肌力，加强膝关节的稳定性。 （4）其它：在进行膝关节功能锻炼时可以辅助理疗、磁疗及热敷等，有利于膝关节的功能恢复。 膝关节骨性关节炎最常见，现就膝关节的康复训练做以下规范。 大原则 （1）．功能锻炼早期：伤肢肿胀，疼痛。此期功能训练的主要目的是促进血液循环，有利于消除肿胀。功能训练的主要形式是患肢肌肉做等长收缩。即在关节不动的基础上，患肢肌肉做有节律的静力收缩和放松。既我们常说的用力绷紧和放松，来预防肌肉的萎缩或粘连。 （2）。功能锻炼的中期：伤肢肿胀逐渐消失，疼痛缓解。此期除继续进行伤肢的肌肉收缩训练外，可在医护人员和健肢的帮助指导下，逐渐恢复关节的功能活动和炎症上下关节的活动，并逐渐由被动活动转为主动活动，增加主动的关节屈伸活动、防止肌肉萎缩、避免关节僵硬、减少功能障碍。在病情允许的情况下，应尽早起床进行全身活动。同时，应配合理疗方法达到消肿、止痛。 （3）功能锻炼的后期：此期康复的目的是恢复受累关节的活动度，增强肌肉的力量，使肢体功能恢复。训练的主要形式是：加强伤肢关节的主动活动和负重练习，使各关节功能迅速恢复到正常活动范围和正常力量，注意全身功能训练的协调性以及步态训练。同时结合训练目的和病情变化配合理疗方法。 对于术后病人的训练 术后第一天：①在踝关节处放一毛巾卷，保持膝关节处于伸直状态。术后立即开始使用充气治疗仪；②在治疗师的帮助下，持双拐步行，1次/天。步行时患肢负重体重的三分之一，不要多余三分之一的体重，如果患者不习惯持双拐行走，也可以使用助行器行走。第一天不要求患者行走的时间和距离，主要目的是锻炼患者术后第一次下床，扶拐站立及在床边或病房内活动几分钟即可。③踝泵练习：踝关节的跖屈和背伸练习，对防止老年人术后腓肠肌静脉丛静脉炎和下肢深静脉血栓的形成非常重要。④进行适量的股四头肌的收缩、放松练习，尽量做直抬腿。 术后第二天：患者下地行走的时间和距离可延长，可以在术后第一天只在房间内活动的基础上走出房间一定距离。 术后第三天：逐渐增加行走的距离，行走时负重仍为体重的三分之一。 术后第四天：膝关节被动屈膝可至90 °。术后4到9天继续以上的练习。 术后第三周：①开始练习推髌活动，方法是双手手指分别放于髌骨上下缘两侧，用力分别将髌骨向上下两侧推动；②开始短时间的不扶拐行走，每次5分钟；③练习完全负重上下台阶，可以爬楼梯进行练习。 术后第四周：①加强股四头肌练习；②继续活动髌骨练习；③屈膝角度要达到120°，练习次数仍然是每天一次，一次30分钟。练习屈膝和练习伸膝之间要间隔半天；④增加爬楼梯的次数和时间，锻炼膝关节的灵活性。 术后第五周：①继续进行股四头肌练习；②练习伸膝的强度要看前四周练习的成绩而定。屈膝角度和伸膝角度比较好时，患者可以开始练习蹬自行车；③开始练习膝关节的平衡功能和本体感觉。方法是找一个与脚的长度一样宽的木板，木板的长度要能让患者双足分开站在上面。在木板下方的中部钉上一根直径5 cm的圆柱形木棍，练习时，患者站在木板上，以中间直径5 cm的木棍为支点进行双足轮换倾斜的动作。 术后第6～8周：①重点是要巩固屈膝和伸膝角度练习的成果；②增加上下楼梯、骑固定自行车或三轮车的次数和时间；③增加膝关节平衡功能和本体感觉的练习，患者可以独立完成；④增加独立、自如行走的的距离。 术后第9～12周：①恢复日常生活和活动；②术后三个月内，患者膝关节常有低热，关节内也可能经常有积液，这主要是由于机体对于植入假体的反应，或功能训练中膝关节活动时刺激所致，上述症状在术后半年内可逐渐消失，恢复正常；③逐渐恢复体育活动，病人可以根据自身情况安排跳舞、游泳，高尔夫球，没有距离限制的步行和不剧烈的网球运动，但应该避免剧烈的运动。 手术后要恢复得很满意，即恢复到关节没有异样感，往往需要9到12个月的。 家庭康复训练 ⑴下肢肌肉收缩：仰卧位,毛巾卷放在踝下。推踝向下压毛巾，使膝尽可能伸直，肌肉收缩-保持5秒，然后放松-重复10次。⑵腘绳肌收缩：仰卧位或坐位，膝屈曲100,大腿后肌群绷紧，5秒-放松，重复10次。.⑶直腿抬高：平卧位，膝伸直，缓慢抬起，离床15cm，保持5秒，-回复到原来位置，重复10次。可以逐渐增加高度和增加负重（踝部）：1~5kg。⑷臀肌收缩：平卧，屈膝，提收肛门，收紧臀肌持续5秒，重复10次。⑸直腿抬高(站位)：缓慢抬腿，保持膝伸直，持续5秒，回复到原位，重复10次，负荷：加重量（踝）1~5kg。⑹.终点膝伸展：仰卧或坐位，足踝部放在一个凳子上，膝部悬空，膝伸直，膝部向下压，持续5秒—缓慢回位—重复10次。*负荷：加重量（踝）1~5kg（>4w）。⑺直腿抬高：平卧位，健膝屈曲，患膝伸直，股四头肌（大腿前方肌肉绷紧）用力收缩，缓慢抬高患肢30cm，持续-5秒-缓慢放下，放松，重复10次，负荷：加重量（踝）1kg，最大5kg（4w）。⑻微蹲(站位)扶椅背下蹲15-30cm，忌完全弯曲。绝不>900站立位扶椅背下蹲5~10秒，重复10次。负荷：加重量（踝）1kg，最大10kg(4w)⑼伸展股四头肌：站立位，患肢缓慢拉足跟至臀，感觉腿前方牵拉紧张，5秒，重复10次。（10）踏板训练(向前方)：患肢向前踏上台板，后退下，重复10次，15~20cm。 1）踏板训练(向后方)：患肢向后上踏板-向前下-回原位。重复10次。 2）固定自行车，如果可以踏车，高座位足刚及踏板，逐步放低坐位，逐步抗阻力，逐渐加量，初始10min/天，每日增加1min，至20min/天。⑻步行训练：步行与跑步按个体康复计划进行 周围神经损伤的康复治疗（——运动疗法） 康复治疗的目的是防治合并症，预防与解除肌肉肌腱挛缩、关节僵硬，防止肌肉萎缩，增强肌力，恢复运动与感觉功能，最终恢复患者的生活和工作能力。 （一）防止并发症 1．肿胀 病损后循环障碍、组织液渗出增多。可采用抬高患肢，弹力绷带压迫，被固定的肢体静力性收缩，对患者进行轻柔的向心性按摩和被动运动等来改善局部血液循环和营养状况，促进组织水肿和积液的吸收。 2．挛缩 除采用预防水肿的方法外，还可用三角巾、夹板、石膏托、支具等，将受累肢体及关节保持在功能位。被动牵伸挛缩肌肉和肌腱，要求动作缓慢、轻柔，范围逐渐增大。 早期应做受累肢体各关节的被动活动，每天至少一次，以保持受累各关节的正常关节活动度。 对垂腕、垂足应使用夹板将腕关节固定于功能位、踝关节背屈90度位。 3．继发性外伤 对患者进行安全教育，教育患者不要用无感觉的部位去接触危险的物品；对无感觉的手足，应注意保持清洁，戴手套保护，每天检查皮肤，对皮肤干燥和愈合能力降低采取补偿治疗，每天侵泡和油类涂擦以使皮肤恢复湿润；慎用热疗，避免烫伤；慎用支具，避免压疮。当某一部位发生炎症时，要考虑到该部位有可能每天活动过度。如果组织整个发生损伤，应使受累部位得以休息，以促进组织康复，防止进一步损伤。 （二）防止肌萎缩，增强肌力，促进运动功能的恢复 1．肌力0～1级 强度—时间曲线检查为完全失神经支配曲线，肌电图检查尚无动作电位或只有极少的动作电位时，采用被动运动、助力运动等方法，以防止或减缓失神经肌肉的萎缩 。 2．肌力1～2级 采用助力运动、主动运动、水中运动（借助于水的浮力）和器械运动等。 3．肌力3～4级 采用主动运动（多轴向），抗阻运动如渐进抗阻肌力训练、等速肌力训练、水中运动(借助于水的阻力)和器械运动等，同时进行速度、耐力、灵敏度、协调性与平衡性的训练。 （三）促进感觉功能恢复 1．脱敏疗法 感觉过敏者可采用脱敏疗法。脱敏的第一步是指导患者如何保护过敏的伤处，进而对皮肤或瘢痕处给予适量的刺激，逐渐能使患者适应和接受该刺激。采用的方法包括振动、按摩、渐进压力、叩击、浸入疗法，或使用冰水；由软而硬选用不同质地不同材料的物品，如棉球、棉布、毛巾、毛刷、豆子、米粒、沙子等刺激敏感区，刺激量逐渐加大，使之产生适应性和耐受力。 2．感觉再训练 （1）早期训练：当还未能分辨30Hz震动之前，可以进行。①触觉定位：使用软胶棒（如铅笔的橡皮头）压于掌上，或来回移动，嘱患者注意压点，以视觉协助判断压点位置，然后闭眼感受压点的触感。如此反复练习。②触觉的灵敏：感觉减退或消失、实体感缺失者，往往很难完全恢复原来的感觉，需要采用感觉重建训练法进行训练，即训练大脑对新刺激重新认识。可让肢体触摸或抓捏各种不同大小，形状和质地的物品来进行反复训练。刺激强度逐渐从强到弱，来增加分辨能力。训练可分为三个阶段进行：第一阶段，让患者睁眼看着治疗师用物品分别刺激其健侧和患侧肢体的皮肤，要求患者努力去体验和对照；第二阶段，让患者睁眼看着治疗师用物品刺激其患侧肢体的皮肤，然后闭眼，治疗师继续在同一部位以同样物品去刺激，要求患者努力去比较和体会。或让患者先闭眼，治疗师用物品刺激其患侧肢体的皮肤，然后再睁眼看着治疗师继续重复刚才同样的刺激，要求患者努力去回忆和比较。第三阶段，让患者闭上眼睛，治疗师用物品同时刺激其健侧和患侧肢体的皮肤，要求患者去比较和体会。上述三个阶段的训练可依次进行，也可在一天中一起重复训练。 （2）后期训练： 当触觉已能分辨30Hz震动以及256Hz的震动时，可以进行。①形状辨别：循序渐进的训练患者分辨不同大小和不同形状的物品，达到较细密的感觉恢复。②日常物品辨别。 (四)保持或恢复关节活动度 周围神经损伤后，应尽早进行被动或主动运动，防止关节周围的纤维组织挛缩，必要时配以支具支持，如果已产生关节挛缩或畸形，则应采取主动、被动运动和关节功能牵引。 （五）改善作业活动能力 在运动神经细胞修复的过程中，适当的治疗性作业不仅能增强肌力和耐力，同时还能改善患肢的血运和增强关节的活动范围，掌握实用性动作技巧。应根据患者的年龄、性别、文化程度、职业、神经损伤和功能障碍的部位、程度、治疗的目标和个人爱好等，选择适宜的作业活动。 上肢常用的作业活动有：木工（拉锯、刨削、砂磨、锤打）、绕线、编织 、刺绣、泥塑、修配仪器、分拣、组装、结绳、掷包、套圈、拧螺丝、插板、夹夹子、打字、书法、绘画、弹琴、珠算、下棋等。下肢常用的作业活动有：踏自行车、缝纫机，用落地式织布机、万能木工机等。进行ADL训练，必要时可配制辅助器具。 （六）促进心理功能恢复 周围神经损伤的患者，往往伴有心理问题，可采用医学宣教、心理咨询、集体治疗、病人示范等方式来消除或减轻患者的心理障碍，发挥其主观能动性，积极的配合康复治疗。也可通过作业治疗来改善患者的心理状态。 （七）注意事项 在等待肌肉功能恢复期间不要使用代偿性运动训练。只有当肌肉功能恢复无望时才能发展代偿功能，但一定要注意不能促成肢体畸形。伴有感觉障碍时要注意防止皮肤损害。任何情况下都禁忌做过伸运动。如果挛缩的肌肉和缩短的韧带有固定关节的作用，自应保持原状。训练应适度，不可因过度疲劳而加重损伤。 常见周围神经损伤术后的康复 康复治疗主要是手术前后的治疗。如为术前保守治疗。则按前述治疗方法进行康复治疗。如为后期择期手术，则应进行必要的术前功能锻炼及理疗，尽量恢复关节活动度，恢复失用性萎缩的肌肉，为手术及术后恢复创造较好的条件。术后可按照不同的手术内容，进行有侧重的康复治疗。 1．神经减压松解术后 术后可按照可自行恢复的神经损伤康复治疗原则，及早开始康复治疗。为防止松解后的神经再次粘连，术后48h即应开始缓慢温和的主动和被动运动，继以短波超声波干扰电治疗等，改善手术区血液循环，加强手术渗出物的吸收，减少瘢痕形成；并应用超声波、音频、直流电碘离子导入等软化可能形成的新瘢痕组织。术后创口基本愈合后，应继续进行恢复肌力及关节活动度的锻炼。 2．神经缝接术后 神经缝接术后一般需做局部肢体外固定 4～6周。受累肌肉的电刺激在肢体固定期间即应开始，必要时在石膏或夹板内安置电极，对瘫痪肌肉进行电刺激。每天以中等以上收缩强度进行未受损或部分瘫痪肌肉动力性或静力性主动收缩练习，保持固定区域以外肢体关节的大幅度主动或被动运动，维持其活动度。神经愈合、外固定去除后，做恢复被固定关节的活动度练习。此时应适当控制关节活动度增大的速度，防止过度牵拉缝合的神经；同时进行理疗，帮助软化瘢痕组织。 3．神经移位术后 神经移位术后，存在与神经缝和术后相同的问题，需要类似的康复治疗。但术后神经恢复功能时，因为被移位神经与被修复神经各自的皮质运动中枢活动模式不同，必然出现不协调的运动，需进行重建运动协调的训练。在训练中，可用助力运动作为引导，也可用肌电反馈和肌电反馈电刺激作为辅助，反复进行功能性活动，逐渐建立运动的协调性。 4．肌腱移位术后 术前应强化被移位肌肉肌腱的力量训练。术后康复应注意两个常见问题：一是防止术后粘连，康复原则同神经松解减压术后；二是术后存在与神经移位术后类似的不协调运动，需要进行类似的重建运动协调的训练。 |
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