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01 ♪ 降糖知止不殆如何正视低血糖 哈尔滨医科大学附属第一医院 匡洪宇 低血糖是糖尿病患者长期维持正常血糖水平的主要制约因素，严重低血糖发作会给患者带来巨大危害，增加抑郁症及多系统疾病发生风险，严重影响患者预期寿命及生活质量。糖尿病患者常伴有自主神经功能障碍，影响机体对低血糖的反馈调节能力，增加了发生严重低血糖的风险。同时，低血糖也可能诱发或加重患者自主神经功能障碍，形成恶性循环。 ACCORD研究显示，低血糖事件与大血管、微血管不良事件和全因死亡率增加相关，同时可增加癌症、呼吸系统、消化系统及皮肤不良事件的发生风险。既往研究证实，低血糖可使2型糖尿病患者心血管疾病死亡风险增加4倍，其可通过减弱交感神经肾上腺反应、触发心脏复极异常、增加血栓形成、促进炎症因子释放和血管收缩而诱发心血管不良事件。低血糖会刺激交感神经分泌大量儿茶酚胺，促进周围血管收缩，致心律失常、心肌缺血、心肌耗氧量增加等一系列反应，进而导致心血管事件的发生。同时，低血糖常可导致皮质及海马区域神经细胞死亡，糖尿病又可通过影响氧化应激反应、锌离子释放、多聚二磷酸腺苷（ADP）核糖聚合酶1激活和线粒体功能等机制进一步增加低血糖诱导的细胞死亡和认知损伤，以致糖尿病患者认知功能下降，痴呆风险增加。 近期研究表明，低血糖可通过影响微血管结构和功能引起眼部的缺血、缺氧以及炎症变化，进而导致视网膜功能和结构的改变，在视觉功能障碍和视网膜细胞死亡等方面发挥着关键作用。低血糖可诱导内质网应激，含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶活化介导血管内皮细胞凋亡，并可降低紧密连接蛋白表达、进一步增加血管通透性，应用3-羟基丁酸可以减轻由于低血糖导致的能量缺失进而减少视网膜内皮细胞的损伤。同时研究显示，低血糖可诱导视网膜细胞数量减少、神经元丢失、突触重塑，急性低血糖发生还可影响中心视觉。长期高碳水化合物饮食可改善低血糖诱导的视网膜功能缺失，但不能重建突触连接，提示视网膜神经元有维持能量稳态和自身修复的潜能。 低血糖是糖尿病患者血糖达标的主要影响因素，预防和及时治疗低血糖可以帮助患者达到最适血糖水平，延缓并减少并发症的发生，对糖尿病及其并发症防治具有重要意义。 02 ♪ 低血糖后高血糖“血糖再灌注”的危害和对策 南方医科大学南方医院 薛耀明 糖尿病是近年来严重危害人类健康的慢性代谢性疾病，其中糖尿病血管并发症是糖尿病的主要致残、致死原因，如何减少和延缓糖尿病患者血管并发症的发生和发展迫在眉睫。控制血糖是糖尿病治疗的首要措施，但在降糖过程中难以避免的低血糖会减少降糖益处，甚至可能增加死亡风险。近期大规模强化降糖研究结果提示，强化降糖与严重低血糖发生率增加密切相关；强化降糖不但没有减少心血管疾病的发生率，反而增加了全因死亡率。因此，强化血糖控制引起的低血糖可能也是导致心血管疾病风险增加的一个重要因素。 研究显示，低血糖可直接损伤神经细胞、胰岛细胞和肿瘤细胞，其损伤机制与氧化应激有关。糖尿病心血管病变是糖尿病致死的主要原因，内皮细胞功能异常是大血管并发症的起始病因和共同特点，因此低血糖对机体的危害值得引起临床医师的高度重视。 低血糖后及时给予葡萄糖是临床医师的积极对症处理手段，但近年来国外有研究显示，低糖后给予葡萄糖再灌注可直接导致神经细胞氧化应激损伤，而且这种损伤作用明显高于低糖本身。这种低糖后再补充葡萄糖导致的细胞或组织损伤称为葡萄糖再灌注损伤。目前普遍认为，血管性疾病的发生与内皮细胞的功能障碍密切相关，如前所述低血糖可显著增加糖尿病患者心血管事件的发生风险。大量研究证实，内皮细胞功能障碍与氧化应激相关，氧化应激的产物活性氧（ROS）过多可直接引起细胞膜脂质过氧化反应、蛋白质变性胶连、脱氧核糖核酸（DNA）断裂，引起内皮细胞损伤和功能障碍。线粒体是细胞内ROS的重要来源之一，而线粒体内超氧化物歧化酶（SOD）作为重要的抗氧化酶，能够与超氧阴离子相结合并与其发生歧化反应，从而清除过多的ROS。笔者团队的研究也发现，线粒体功能改变可能是葡萄糖再灌注导致细胞内氧化应激水平升高的一个重要机制。 因此，临床需重视低血糖后葡萄糖再灌注，它不仅可对神经细胞产生氧化损伤，对内皮细胞也有损伤作用。临床上控制血糖时，应树立平稳降糖的观念，避免反复低血糖的发生，从而避免低血糖后葡萄糖再灌注对机体造成的损伤。 |
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