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思考题 缓解有机磷杀虫剂中毒，阿托品化真的越完全越好？ 病例简介 基本信息 男 35 岁 口服敌敌畏 100 mL 1 天 诊疗经过 口服敌敌畏约半个小时后入当地医院洗胃。洗胃后出现意识淡漠、呼吸浅表、血氧饱和度下降，给予阿托品静推、解磷定，未见明显好转，立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。辅助检查：胆碱酯酶小于 200IU/L。 转入我院后，继续给予解磷定、盐酸戊乙喹醚、阿托品、导泻治疗，加用抗生素及营养支持。 第 3 天复查胆碱酯酶上升到 3000+，肌力、咳嗽反射好、意识清，拔出气管插管，转入普通病房。 第 14 天出现四肢麻木、刺痛不适，此后四肢无力、活动不灵活渐进性加重。 1 月后出现双足下垂，需把鞋子绑在脚上才能缓慢行走。四肢末端呈软瘫状态，尤以双下肢为重，下运动神经元受损。 后返家，进行康复锻炼。 有机磷杀虫剂中毒推荐处理方案 洗胃 1. 解磷定 2 g bid 2. 盐酸戊乙喹醚 1 mg im bid 3. 药用炭 30 g+甘露醇 250 mL po qd 4. 血液灌流 2 1 1 方案 血液灌流过程中根据情况静推阿托品 5. 阿托品 prn 6. 抗生素 7. 营养支持 8. 保护胃黏膜 9. 呼吸机辅助通气（根据情况） 个体病情的复杂性，不可能用文字简单表达清楚。这个治疗方案，不是流程，也不能作为判定治疗方案是否合理的标准。临床医生在制订治疗方案时，需根据个体差异制定出更加合适的治疗方案。 关于病例的几点讨论 阿托品的量化应用 迅速达到阿托品化，是抢救有机磷杀虫剂中毒的关键。 有机磷杀虫剂主要影响呼吸及循环系统，而导致患者死亡。循环系统表现为心率减慢、呼吸系统表现为气道分泌物增多（严重者可导致肺水肿），迅速达到阿托品化可稳定呼吸和循环系统。 阿托品化明确的体征较多，对于抢救病人难以完全达到。入院后为追求完全阿托品化，盲目大量运用阿托品，而不观察患者症状，虽拯救了患者生命，但心率过快等不良后果也较多。 为了获得最大的收益/风险比，推荐阿托品的量化应用。量化阿托品不是直接确定阿托品用量，而是推荐更合理地应用阿托品。阿托品化现在转变为应用阿托品稳定循环系统，即心率、血压。阿托品量就更容易判断，但是一定要在稳定的呼吸的情况下。 临床观察发现，循环系统比呼吸系统对阿托品的反应更明显。在循环系统稳定的情况下，如继续静推阿托品可能导致心率进一步飙升，但此时双肺仍表现为弥漫湿罗音、患者仍意识淡漠。 呼吸系统的稳定除应用阿托品外，还可以借助有创通气。有机磷杀虫剂中毒有导致呼吸衰竭可能，保护气道是使用有创呼吸机的指征。量化阿托品+呼吸机辅助通气（不用也可床边备着），能使抢救简单化、安全性高，为洗胃、导泻做准备。 胆碱酯酶在评估有机磷农药中毒的价值 胆碱酯酶可分为真性胆碱酯酶（AchE）和假性胆碱脂酶（P-AchE）。AchE 也称乙酰胆碱酯酶，主要存在于胆碱能神经末梢突触间隙、胆碱能神经元内和红细胞中； P-AchE 广泛存在于神经胶质细胞、血浆、肝、肾、肠中。 临床检测多检测全血或血清中的胆碱酯酶，得出的结果以 P-AchE 浓度为主或存在 P-AchE 严重干扰。 既不精准，为什么还要检测呢？ 1）定性。若患者服用的有机磷杀虫剂品种确定，可直接检测血药浓度。但有机磷杀虫剂种类较多，通过血药浓度检测要求较高，难以执行。如存在有机磷杀虫剂接触史，且 P-AchE 活性下降，就可以初步诊断有机磷杀虫剂中毒。 2）评估严重性。笔者曾同时收治了两个有明确敌敌畏接触史的病人，一个口服 200 mL，另外一个用敌敌畏洗头发而视物模糊入院。两人的胆碱酯酶活性都小于 200IU/L，但口服症状明显，洗发的症状不明显。单独通过胆碱酯酶活性判断有机磷杀虫剂严重性并不准确，必须由接诊医生综合患者症状及胆碱酯酶活性判断，从而制定下一步治疗。 知识拓展 有机磷杀虫剂中毒的周围神经系统病变 有机磷杀虫剂中毒的周围神经病变症状一般出现在 2～3 周，以麻木感觉障碍为首发症状，最后表现为四肢远端的软瘫，具体机制不明。 3 大特征 1）所有损伤都应是接触有机磷杀虫剂时开始，慢慢消耗，症状出现较晚。 2）感觉较运动纤维长，营养代谢较运动差，更新更慢，所以感觉先受累。 3）神经肌肉接头出现了问题（肌电图可以证实），以四肢远端软瘫为结局。神经肌肉接头包括：接头前膜、接头后膜、接头间隙，接头前膜结构损伤可能性大。 综上：有机磷杀虫剂影响神经纤维的代谢、更新，导致其中毒周围神经系统病变可能性大，呈渐进性加重，推荐营养+康复治疗。 小结 1） 量化阿托品在抢救有机磷杀虫剂的应用，推荐更加合理的应用阿托品。 2） 有机磷杀虫剂导致周围神经病变，主要因为影响神经纤维的更新、代谢，推荐营养及康复治疗。 3） 胆碱酯酶活性不能独立作为判定有机磷杀虫剂中毒严重性的指标，需要综合患者的症状。 |
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