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作者：白芨来源：红杏e生 导语： 头孢菌素类抗生素(头孢类)具有抗菌谱广、杀 菌力强 、对胃酸及β2－内酰胺酶稳定、不良反应少等优点。随着头孢菌素类抗生素新品种的不断出现，临床使用增多，不良反应的报道也有增多趋势。严重者可出现过敏性休克，抢救不及时或引起严重并发症常可致死，严重影响患者生命安全。在这里，借助一些案例，浅谈头孢呋辛钠过敏性休克的抢救措施。 一、案例回顾 晚上8点左右，患者女性，35岁，因嗓子不舒服、疼痛，前来诊所看诊。医生给她检查后，发现患者有咽喉水肿、充血的症状，体温和血压皆正常，诊断为咽喉炎。 用药： 第一组：头孢呋辛钠3.0g+地塞米松5mg，静脉滴注。（皮试） 第二组：甲硝唑氯化钠注射液，静脉滴注。 第三组：维C注射液2.0g+维B6注射液0.2g，静脉滴注。 输液前医生给患者做头孢呋辛钠皮试，结果为阴性。当天晚上输完液后，患者就回家了，没有不适现象。 次日早晨7点半左右，患者以同样的症状继续来诊所看诊，医生开了和昨天一样的药： 用药： 第一组：注射用头孢呋辛钠3.0g +地塞米松注射液5mg，静脉滴注。（未做皮试） 第二组：甲硝唑氯化钠注射液，静脉滴注。 第三组：维C注射液2.0g +维B6注射液0.2g，静脉滴注。 在打第一组时，头孢呋辛钠未做皮试（因为昨天做了皮试为阴性，今天就可以不用做皮试了），大概输了30毫升左右，患者就出现呼吸困难，胸闷等症状。患者出现症状后，立即停止输液，并给予地塞米松静脉推注，肾上腺素肌注，吸氧，针刺人中穴和十宣穴，同时拨打120急救。大约20分钟后，120急救车到达诊所，经过半小时的抢救，患者抢救无效死亡。由此产生医疗纠纷。  据司法鉴定所法医对死者进行尸体解剖检验与分析报告： 病理诊断： （1）胃及大小肠粘膜内有嗜酸性粒细胞浸润，尤以小肠为多。 （2）肺淤血水肿及渗出性出血。 （3）多脏器淤血水肿，尤以脑水肿明显。 （4）喉粘膜轻度炎性反应。 综合患者死前的病史、症状和死后尸体解剖结果分析死因：患者死于药物过敏，尤其是头孢呋辛钠是临床上常见的过敏药物之一（特别是有过敏性体质的人）。 二、案例分析 疑问：头孢呋辛钠在头一天做了皮试为阴性后，静滴没出现任何不良反应现象。为何第二天打却会发生过敏反应呢？ 我们请到了有临床经验及理论知识丰富的专家医生来做分析，有以下几个情况： （1）如果前后两次的头孢呋辛钠批号不同或者生产厂家不同，也有可能会引起过敏反应，因此，对于同一药品需要连续打针数天的情况，当这药品换批号了，也必须要重新再做皮试。 （2）如果是同一厂家同一批号的头孢呋辛钠，头一天皮试为阴性，静滴后没有不适，第二天打可以不做皮试。但是却出现了过敏反应，可能与药物的迟发性过敏有关，头孢呋辛钠迟发性过敏导致过敏性休克死亡的案例目前也并不罕见。 （3）跟患者本身体质改变有关，该患者是否有过敏史。 三、头孢呋辛钠过敏性休克的抢救与护理 1例头孢呋辛钠静脉滴注致过敏性休克的成功抢救与护理 1、病例报告 患者，男，l8岁，因双侧跟骨粉碎性骨折人院，既往身体健康，无药物过敏史。入院后诊断明确，有手术指征，各项术前检查都示无明显手术禁忌症，准备于2011年1月5日行手术治疗。查体：T 36．8℃，P 78次／min，R 18次／min，BP110／70mmHg，神智清楚。7:00遵医嘱给予头孢呋辛钠皮试，经2人判断结果为阴性(皮试液系原药配制)。由于患者及家属对手术犹豫不决，手术暂停，抗生素未用。 医嘱再次拟定于2011年 1月7日9:00行手术治疗 ，遵医嘱于7日7:O8再次行头孢呋辛钠皮试(原药配制)，皮丘无红肿，无伪足，无痒感，无胸闷不适等自觉症状，经2人判断结果为阴性。8：20静脉滴注头孢呋辛钠3．0g+0．9％氯化钠250ml，开始滴速为40滴／min，无不良反应；8：50改为60滴／min。9：00患者诉头面部痒感。额头有红斑，无心悸、胸闷等其它不适。立即停药 ，更换输液管及液体，林格液500ml静脉点滴，地塞米松10mg静脉推注。密切观察皮疹变化及病情变化，并做好抢救准备，9:15主诉胸闷，心悸不适，9:16突然出现抽搐，面色青紫，意识丧失，颈动脉搏动消失，呼吸与心脏骤停。 诊断：过敏性休克。 2、抢救 立即行胸外心脏按压 (100次／min一110次／min，盐酸肾上腺素 1ml，地塞米松 10mg，纳络酮0.4mg，阿托品 0.5mg，静脉推注，迅速气管插管，吸氧，建立通气循环及多路静脉通道，心电监护；9：21盐酸肾上腺素1ml，利多卡因50mg静推，0.9％氯化钠500ml+多巴胺200mg静脉滴注；9：22电除颤一 次，保留导尿。9:25患者恢复自主呼吸，但无自主心律，急查心电图呈一条直线。9:30电除颤一次，盐酸肾上腺素1ml、碳酸氢钠50ml、利多卡因50mg,均静脉推注，O．9％氯化钠20ml+胺碘酮150mg缓慢静脉推注，9:50电除颤一次，肾上腺素2ml、利多卡因50mg、阿托品0.5mg静脉推注，0．9％氯化钠100ml+胺碘酮450mg静脉滴注。10:24患者出现自主心律，P:136次／min、R：31次／min、BP：70／50mmHg，遵医嘱给予继续脱水、升压、镇静、醒脑、冰袋 降温等对症治疗。11:20 P130次／min、R22次／min、BP120／80mmHg，尿量600ml，转ICU进一步治疗。1月8日7:30拔除气管插管，16:00停保留导尿，17:00神志清醒。1月16日10：00转入本科进一步治疗，住院30天痊愈出院。 3、护理 3.1 急救处理立即停药，更换输液管及液体，平卧，保持呼吸道通畅，气管内给氧(8L／min)，备好中心吸引装置，重建2条静脉通道，保持静脉通畅。 3.2 严密观察病情：配备高年资护士专人护理，用药初期：密切观察呼吸困难改善情况，观察患者意识、面色、皮肤色泽、血压、尿量的变化。心电监护监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度的变化，15min记录1次，生命体征平稳后改2h记录 1次，有病情变化立即通知医生处理。严密观察T、P、R、BP、神志、尿量 等变化，以及用药后的变化，按病情掌握药量、滴速，并详细记录。 3.3 心理护理：过敏性休克发生突然，病情危重，患者家属对意外发生的过敏反应缺乏思想准备，担心对生命造成威胁，出现焦虑、 恐惧、烦躁等难以理解的心理，存在医疗纠纷隐患，医护人员应积极稳定患者家属的情绪，给予心理安慰及解释工作，使他们理解医疗行为，积极配合医务人员的治疗与护理。 4、总结 4.1 皮试及过敏史 注射用头孢呋辛钠广泛应用于临床。使用前医务人员要注意有效期，仔细阅读药品说明书，按要求用药。用药前应详细询问患者有无药物过敏史，有过敏史的一定要谨慎。用药前进行皮试，皮试过程中护士应加强巡视，严密观察，一旦发生过敏反应 ，及时抢救。使用前要向患者解释用药的作用与副作用，用药的目的，告知有过敏反应发生的可能性，同时应在其用药期间严密观察病情变化，保持与患者及家属的良好沟通。 4.2 初次使用要慢滴，警惕休克 休克发生于用药20min内达85.8％，其中发生于首次用药20min内占64．9％，因此，初次使用时应慢滴，护士在输液后20min内严密观察患者用药后的反应，如果出现过敏反应应立即停药，迅速冷静地配合医生抢救。并告知患者以后不可使用该类药物。通过对本例患者的抢救，医生和护士对使用此药可能产生的过敏反应提高了警惕性。 4.3 打开静脉通道 患者发生过敏性休克时，通常外周静脉不充盈，此时建立静脉通道穿刺率要高，要选择大静脉，以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱，酸中毒，保证了给药的及时性，是抢救成功的关键。本例病例病情观察仔细，抢救药品准备充分，抢救物品性能良好，出现皮疹时立即停药，并更换输液管，减少了药物对机体的继续损伤，做好一切抢救准备，为抢救成功赢得了宝贵的时间。抢救过程中，医护人员密切配合，分工协作，争分夺秒，并且持续有效的心脏按压也是这次抢救成功的关键。 (参考文献：王连英 陈洪兰 周传影. 1例头孢呋辛钠静脉滴注致过敏性休克的抢救与护理.1006—6411(2011)07—0143—02) |
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