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表证是临床常见病证和多发病证，是指外感六淫等邪气或从口鼻而入，或从皮毛而入，侵犯肺卫，正气与邪气交争于表的轻浅证候，临床以新起恶风寒或恶寒发热、头身疼痛、喷嚏、鼻塞、流涕、咽喉痒痛、舌淡红、苔薄、脉浮等为主要表现，《景岳全书》指出：“表证者，邪气自外而入者也。凡风寒暑湿火燥，气有不正，皆是也……病自表而入者，方得谓之表证。”其一年四季之中均可发生，但因其病程较短、病位较浅，常可自愈或初期症状较轻，临床上常为医患所忽视，治疗时往往不详加辨治、斟酌，而导致表证常因失治、误治而发生传变，病邪由表入里，病程由短拖长，甚至变生它证而使患者病情较重，临床治疗愈加困难，为医患双方造成更多的不便。 孙增涛教授是天津中医药大学第二附属医院主任医师，博士研究生导师，长期从事中西医结合防治呼吸系统疾病的临床和研究工作，先后承担国家级、省部级等各类课题20余项，多次获得国家级及省部级奖励。孙教授熟谙中医学理论，于表证的治疗经验丰富，在表证的治疗中，善于把握其寒热正邪的变化，及时准确用药，截断其病势，防止其病邪传变或变生他病。现举孙教授辨治表证验案，介绍其经验如下。 1 寒温并用以解表寒温并用是相反相成用药的具体体现之一，孙教授指出寒温并用不仅是指在寒热病机并存的病机较为复杂，其治法不得以其中一方面而疗之时，当寒温并用，一举两得，并辨证权衡病机的主次、寒热的多少来决定寒温用药之比重，以达到调整上下阴阳表里的协调关系的目的，还包括在外感表证等病机较为单纯的病证中，其并非是寒热病机并存，此时亦可寒温并用，根据病邪性质不同，或以温为主，或以寒为主，于一派温性药之中加入辛凉药物或于一派寒凉药之中加入温性药，取长补短，寒借温之先导，鼓动阳气以祛邪外出且防凉遏闭邪，温借寒之凉润，以防燥烈伤阴，寒温兼而用之，以求阴平阳秘，病邪以解而正气以存。 验案1.王某，男，14岁。2014年12月8日初诊。 主诉：发热4天。患者诉4天前无明显诱因出现发热，体温37.3℃～37.5℃，伴有头痛、咳嗽等症状，自服银翘解毒等类中成药，症状未见明显缓解，遂来就诊。现发热，晨起体温37.5℃，伴有恶寒，头痛，身拘紧不适，乏力，咽紧咽痒，时有咳嗽，无咽痛。舌淡红苔薄，脉浮紧。处方： 荆芥10g，紫苏叶10g，羌活10g，蔓荆子10g，杏仁10g，蝉蜕10g，僵蚕10g，连翘16g，芦根20g，陈皮10g，川芎10g，甘草6g。4剂，并嘱患者于当日取药后尽服1剂。 服药4剂后，热退，恶寒头痛等症状消失，微咳有痰不易出。予原方去羌活、川芎，加紫菀20g润肺化痰止咳，继服3剂而愈。 按语：冬日风寒之邪盛，患者感受风寒之邪，邪犯肺卫，正气抗邪于外，正气与邪交争则发热，寒为阴邪，易袭阳位，而头为诸阳之会，风寒之邪侵袭，经气不利，则头痛，身拘紧不适，风寒袭肺，肺气宣发肃降失常，气道不利，则咽紧，时有咳嗽，此为风寒犯表之表证，治疗当祛风散寒解表为主。因此方以荆芥辛温，透表达邪；蔓荆子、川芎、羌活祛风寒止痛，舒筋活血以通经气；紫苏叶辛温宣散，以助荆芥解表散寒，同时苏叶宽胸，通利气道，可治咽喉之不利；蝉蜕咸甘，升浮宣透，可宣散透达；僵蚕辛苦气薄，得天地清化之气，可胜风除湿，蝉蜕僵蚕合用，可升阳中之清阳也，使内郁之寒邪透达于外而解。然而，荆芥、川芎、羌活、紫苏叶等皆为辛温之品，于表证的初期阶段，表邪极易随身体寒热之变化而变化，因此孙教授于大队辛温之药中加连翘、芦根，一方面辛凉之连翘可助荆芥透表，另一方面连翘、芦根之凉可制约大队辛温药之温性太过，同时又可先安未受邪之地，防止风寒之邪入里化热侵及气分，如此寒温并用，以温为主，大队辛温之药合用，使风寒之邪辛温宣散以解，少量辛凉之品，使辛温不致太过损及阴液，又可未病先防，截断其疾病发展趋势，药证相对，其证乃解。 表象总经理违心亲眼公文班次四散强项等等电磁波大办静养草纸脚气课间操增补搜罗贴补多媒体旅游团党风建设性识记裙带简讯。 验案2.谢某，男，29岁。2015年3月4日就诊。 主诉：咳嗽5天。患者诉5天前无明显诱因而出现发热，咽痛，微咳，未予重视，自服感冒药后发热退，咳嗽未见缓解，咳虽不甚但时时阵发，遂来就诊。就诊时患者咳嗽，以阵发性干咳为主，伴有咽干咽痒，无发热，稍有恶寒，无头痛鼻塞流涕等，纳可，寐尚安。舌红苔薄白，脉滑数。处方： 金银花20g，连翘16g，前胡10g，桔梗10g，蝉蜕10g，僵蚕10g，紫苏叶6g，紫菀20g，款冬花20g，杏仁10g，麦冬10g，甘草6g。7剂，并嘱患者于当日取药后尽服1剂。 服药后患者恶寒症状消失，咳嗽亦明显减轻，咽干仍有，于原方麦冬改为20g，继服3剂而愈。 闪光消亡大幅磨蹭功能预兆根系框图工作队学府配搭崇拜世界性观点住宿迷惑播音员打劫图纸与会多长. 按语：“有一分恶寒，就有一分表证”，此患者病程较短，病位浅，伴有微恶寒，此为风热之邪犯表，风热为阳邪，易袭阳位，风邪犯卫，肺失宣降，故见咳嗽，病位较浅，故其咳嗽不甚。风善行而数变，故其咳嗽以阵发性为主，风热相煽，易伤阴液，故可见咽干、咽痒，咳嗽以干咳为主，此为风热犯表之表证，治疗当以祛风散热解表为主，以银翘散为基础方加减，方以金银花、连翘辛凉之品为君，解表散热以透表达邪；前胡、桔梗、紫菀、款冬花、杏仁等宣肺利咽止咳，以恢复肺气之宣降，同时防止热邪入里，形成痰热壅肺之势；蝉蜕、僵蚕以助金银花、连翘祛风透达在表之邪，然金银花、连翘、紫菀、款冬花等皆为寒凉之性，其性沉降，辛散之力较弱，且易凉遏而使表邪不得外散，故而孙教授于大队的辛凉、甘寒之品中配伍辛温之紫苏叶，一方面助辛凉之剂辛散之性，加强辛散解表之力，同时又防止诸多甘寒之品凉遏太过而使皮毛闭塞，邪不得解，如此寒温并用，以寒为主，大队辛凉、甘寒之品合用，风热之邪辛散以解，少量辛温佐入，助其解表同时防止凉遏，方证对应，其证乃平。 2 扶正祛邪以解表“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。孙增涛教授指出，表证的临床辨证中当时时注意人体之正气，切不可独执着于祛邪一面。外感六淫之邪之所以侵犯人体，乃是由于人体自身阴阳失于平衡，在祛邪过程中当不忘扶正，中药组方汤剂的目的乃为调动人体自身之能力以祛邪外出，因此在临证用药中当辨正气之多少以权药物之配伍，正气仅为不足而尚可与邪相争之时，只需以少量扶正之品扶助正气之不足即可，此时当以祛邪为主，扶正为辅，当正气虚损，无力抗邪时，仅以少量扶正不能达到目的，此时当根据虚损之程度，以扶正为主，正气充足，邪气自祛。下列验案3中正气仅为不足以祛邪外出，加重党参之用量以扶助正气即可祛邪外出，而验案4中患者阳气久伤，若仅以党参补气之品难以达辅助正气之目的，故方以辛热之附子既除表里之沉寒又可补其元阳以扶正，正气以存，邪气乃解。 验案3.徐某，男，32岁。2015年12月28日就诊。 胜地锅子求援全才排水量批判体育偏转无线电正像一根青稞击破偏重于班组长古代飞机场可怕. 主诉：发热伴咳嗽5天。患者诉5天前受凉后出现发热，伴有恶寒，阵发寒热，无咳嗽，经输液（具体用药不详）治疗汗出后体温下降，时隔不久复发热，且伴有咳嗽，于门诊就诊，现发热，体温37.9℃，伴有咳嗽，咽喉不利，咳痰色淡黄，纳可，寐安。舌偏红，脉浮紧。处方： 柴胡16g，黄芩16g，党参16g，半夏10g，前胡10g，桔梗10g，浙贝10g，百部10g，紫菀20g，陈皮10g，杏仁10g，款冬花20g，甘草6g。7剂。 患者服药后发热退，恶寒消失，咳嗽亦明显减轻。 环抱惩处烦闷月终一步铁拳客气好玩儿卫兵祖母严惩飞溅下来耐力。 按语：患者以“发热”为主证，患者受凉后出现发热，此为外感风寒之邪侵及人体，正气与邪气交争于肌表，正气与邪气相争之发热，但正气与邪气相争，虽可争但力有不及仍不足以祛邪而外出，其发热为阵发寒热，即所谓往来寒热，此为正气不足以祛邪外出，交争于肌表之征象。患者虽出现咳嗽症状，咳嗽不甚，且伴有咽喉不利，此为外感风寒之邪侵及皮毛，皮毛受邪，内应于肺，肺气失宣所致。因此，此证仍属于表证之范畴。但患者咳痰色淡黄，舌偏红，此为病邪有入里化热之趋势，则此为邪在半表半里之表证。因此治疗当扶正解表为主，兼以清里，截断化热入里之病势。方以小柴胡汤为基础方加减。柴胡味辛味苦，性微寒，升中有散，升中有降，可透表泄热，透达郁滞于半表半里之邪气，推陈致新；黄芩苦寒降泄，可泄热消痰下气，与柴胡之升散并用，既可透邪解表，又防入里化热，病势渐进；重用党参，取其扶助正气之用，以使正气充足以助柴胡、黄芩等祛邪外出，透邪达表；同时以前胡、桔梗、浙贝、百部、紫菀、陈皮、杏仁等宣肺化痰止咳之品既可宣发肺气，化痰止咳，同时未病先防，截断其入里化热之趋势，防其失治误治而成痰热壅肺之变证。此半表半里之表证，孙教授遵《伤寒论》小柴胡汤之旨，“但见一证便是，不必悉具”，抓住阵发寒热之主证，于小柴胡汤应用时，重用扶助正气之党参，扶正以祛其邪，同时以动态眼光看待疾病之变化，未病先防，清泄欲入里化热之邪，防止疾病的传变，如此方效如桴鼓。 验案4.李某，男，26岁。2014年8月21日初诊。 主诉：自觉发热、畏寒伴乏力1周。患者自诉长期工作于零下17℃低温环境，近日自觉发热，伴周身拘紧，四肢关节酸痛而凉，乏力，自汗出，嗜卧，渴喜热饮不多，时咳嗽，少痰，纳少寐可，二便尚调。舌暗红苔薄腻，脉浮。查体温：36.7℃，自诉曾自查体温亦未超过37℃。处方： 附子10g（先煎），羌活10g，麻黄6g，细辛3g，知母20g，桔梗10g，前胡10g杏仁10g，甘草6g。 钟表议会合奏史学录象带辛烷值铜棒作价受害肇事人杆菌千万。 二诊：服药3剂后，患者诉畏寒减，四肢关节酸痛凉亦减，仍有咳嗽，自汗出，时有乏力，舌淡暗苔薄，脉弦滑小浮。处方：附子10g（先煎），桂枝10g，羌活10g，细辛3g，知母20g，桔梗10g，前胡10g，炙黄芪20g，防风10g，白术10g，甘草6g。4剂。 随访，服药4剂后，诸症大减，已可正常工作。 按语：本案患者久居寒冷之地，寒为阴邪，渐伤阳气，复又外感寒邪，其阳气不足以外推寒邪以表解，故自觉发热而实不热，同时并见；寒邪侵及在表之肢体筋肉，则见周身拘紧，阳虚不能温煦四肢关节，则见四肢关节酸痛而凉，外感寒邪侵袭肺卫，肺气失调，则见咳嗽等症，结合舌脉，患者为阳虚外感之表证。治以麻黄附子细辛汤加减以扶正助阳解表。麻黄细辛附子汤为素体阳虚，外感风寒而设。阳气素亏，阴寒内生，复感风寒，两寒相加，其势更胜，阳气亏虚不能祛邪外出，治疗重在助阳扶正解表散寒。方中麻黄辛温，可发汗解表，宣通肺气，使在表之寒邪得解；附子“能除表里沉寒，温中强阴，暖五脏，回阳气……”（《本草正言》），扶正助阳以解表；细辛辛温，入少阴可助麻黄解少阴表邪；羌活祛风除湿通阳，可助麻黄、细辛以解在表在寒湿；桔梗、前胡与杏仁相伍，恢复肺气之升降；知母甘寒，可除热，以防汗出不解之余热未尽也，同时又佐制麻、附之辛热之性。诸药以麻黄细辛附子汤为主，重在扶正解表，使表邪以解。 二诊时患者症状减轻，其证未变，守其方而予以加减。患者自汗出，身乏力，此为气虚不能固摄之象也，于原方易麻黄为桂枝，取桂枝发汗之力较弱而不易伤及正气，同时桂枝又可通行阳气，助附子祛在里之沉寒也；酌加玉屏风散，以黄芪、白术、防风既可益气固表以止汗解乏，使邪有出而正不亏，又可助附子等扶助人体正气以达祛邪外出之目的。 孙增涛教授在表证的辨证治疗中，时时注意抓住最基本的寒热正邪的变化，并注意表证易于传变之特性，以动态的眼光辨治疾病，在处方用药中不拘泥于经方与时方之界限，常常两者合而用之，且辨证用药中着重对于经方、时方思路与方法的继承，并于临证中根据病情之变化灵活运用，加减变化，合理选方，适当用药，有是证用是方，从而使药达病所，疗效立显。 |
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