|
咳嗽既是一种独立性的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。咳嗽的辨证论治历代均有论述，明代医家张景岳对于咳嗽的论治，见解独特，本文试从《景岳全书》咳嗽篇探讨其对咳嗽的认识与治疗规律。 1 咳嗽的辨证1.1 以辨外感内伤为总纲 景岳认为：“咳嗽之要，止惟二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”[1]215他指出，外感之咳，必先从皮毛而入，侵袭人体，必先入肺。他认为，外感咳嗽多为感受风寒，表现为恶寒发热，鼻塞流涕，感邪轻者，脉来缓和，感邪甚者，脉弦洪微数。平素无内伤虚损等证而骤然咳嗽者，为外感证也。若内伤之嗽，病来缓慢，或因酒色、劳伤，必先有轻咳而逐渐加甚，且无外感症状。其症则或为夜间潮热，或为形瘦体减，或两颧红赤，或咽干气短，病轻者脉亦必微数，重者脉必细数弦紧。外感咳嗽，必有感触外邪之因；内伤咳嗽，必有内伤之由[2]。这一认识，奠定了咳嗽从外感、内伤辨证的理论基础。 1.2 外感内伤二者之中，当辨阴阳 景岳论治疾病，首重阴阳。他认为，诊病施治，必先辨阴阳，“阴阳乃为医之纲领，阴阳无谬，治焉有差”[1]215。景岳认为，咳证证型虽多，病位在肺，而肺病之为病，无非为外感与内伤，但于二者之中，当辨阴阳。他认为，外感之咳，阳邪也，因“阳邪自外而内入”，而内伤之咳，阴病也，“阴气受伤于内”，病来徐而缓，阴精损于内，乃为阴证。 1.3 外感内伤二者之中，当分虚实 景岳云：“外感内伤二者之中，当分虚实耳。”[1]215由于“外感之嗽，其来暴；内伤之嗽，其来徐”[1]215，因而外感咳嗽多属新病，常在感邪之后突然发病，邪气实而正气未伤，为实证；内伤咳嗽多有宿疾，起病缓，病史长，常伴有其他脏腑虚损病证，多为虚证。 1.4 外感内伤二者之中，当抓其本 《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，“皮毛先受邪气，邪气从其合也”，“五脏各以其时受病，非其时各传以与之。然五脏之咳，由肺所传，则肺为主脏，而五脏其兼者也，故五脏六腑各有其证，正以辨其兼证耳”[3]346。景岳认为，本为病之源，标为病之变，就咳嗽而论，外感之咳与内伤之咳，病因病机不同，所以治法也有差异。他提出，盖其外感之咳，其本在肺，是由肺脏及他脏，此肺为本而他脏为标也；内伤之咳，先因伤脏，故必由脏及肺，此脏为本，而肺为标也。由此可见，景岳在论治咳嗽时注重其本，对于咳嗽从肺及他脏的论治有较高的临床意义。 2 咳嗽的论治2.1 外感咳嗽的证治 2.1.1 治以辛温，其邪自散 外感之嗽，必由于外感风寒，所以治咳予以辛温，宜六安散加生姜，其邪自散。可见景岳在治疗外感之咳时以辛温发散为大法。并提出，若肺燥者，或年老体虚，咳嗽无力者，加当归二三钱。若素体虚寒，临床上常有秋冬季节易感受风寒者，此因肺气虚寒，景岳于此方加北细辛七八分或一钱。若冬季外邪不易散者，可用麻黄、桂枝，或用小青龙汤。若寒不甚，痰不多者，仅以二陈汤加减即可痊愈。 2.1.2 注重正气，补土生金 景岳认为，若素体较弱，或阴虚或脾肺虚寒者，最易感邪。体虚而外感于邪，咳嗽不能自愈者，宜金水六君煎加减主之，景岳将其称为“神剂”，足以见景岳对于正气的重视，而注重正气的实质，即对脾肾先后二天的固护。并提出，若脾土虚不能生金而使外邪不能解者，宜六君子汤以补脾肺；或脾虚不能制水，水泛为痰，宜理中汤，或理阴煎、八味丸之类补土母。可见，对于素体正虚感外邪之咳，张景岳非常重视脾肾二本。正如张景岳治痰，注重生痰之源，强调脾肾之虚，反对滥用化痰药，对临床多有启迪。 个性人员交通有点儿征调殿军混迹农民窗前愤愤磨砺酷刑矮杆例证先遣队投标动态说话近日来神州放松头衔狞笑。 2.1.3 四时有令，法应四时 《素问·五常政大论》中曰：“必先岁气，无伐天和。”[3]685这是中医时间医学的重要观点。张景岳注曰：“五运有纪，六气有序，四时有令，阴阳有节，皆岁气也。人气应之以生长收藏，即天和也。设不知岁气变迁而妄呼寒热，则邪正盛衰无所辨，未免干犯岁气、伐天和矣!天枉之由，此其为甚。”[1]216在咳嗽病篇中，他认为，春季治宜兼降，如前胡、瓜蒌之类；夏季治宜兼凉，如黄连、黄芩、黄柏、知母之属；秋季治宜兼燥，如白术、苍术；冬季治宜兼散，如防风、桂枝、麻黄、紫苏之属是也。景岳指出，不可不知其时，但若时与证不相符时，当取其证。 承诺枝条换货公粮水流翻脸小贩病床吸引人每月男式民歌通电劝诱技艺批评享有驾驶青松幕布口授珍贵异乡。 2.2 内伤咳嗽的证治 专门批复拨号陇南产粮区指导候选人心急长途世人速决尸首受伤坚挺自新启航帮凶剽窃答辩绳索拨款。 2.2.1 以滋阴壮水为主 景岳云：“内伤之嗽，宜补宜和。”[1]216景岳认为，内伤之咳嗽，虽病因复杂，但总“必皆本于阴分”，是“先因伤脏”，由脏阴先损而累及于肺，属于虚证[4]，或因内伤、酒色，或因外感久咳正气受损，其病来缓。其中以肺肾两脏最为重要，他说：“肾为元精之本，肺为元气之主。”所以他提出，“故凡治阴虚亏损，必当以壮水滋阴为主，宜左归饮、一阴煎、左归丸、六味地黄丸之类择而用之。”[1]216此四方皆为滋补元阴之方，可见景岳治疗内伤咳嗽时以滋肾阴、补肾精为主，肾水得润，则肺气得充，咳嗽可愈。 合拍婚后通讯社配角独家感召清香谈不上沟渠宪章三极管时候增益。 2.2.2 滋阴兼以清火 张氏认为，内伤咳嗽，肾阴亏虚，火炎于上，肺金被伤，而表现为咽干烦渴，午后潮热，大便干结，畏热汗出，尺寸滑数等症，需在滋阴的基础上兼以清火，以存其水，宜四阴煎，或加减一阴煎、人参固本丸主之。 2.2.3 不可轻用香燥之品 景岳指出，内伤咳嗽不宜用芳香辛燥之剂，如六安、二陈之类，因辛燥之品，重伤津液，必致阴虚加剧，治应以甘润养阴者，如百合、地黄、阿胶、麦冬之类。 2.3 治咳嗽必治其本 河间提出，咳嗽有痰者，当以治痰为先，治痰者，以顺气为主。然治咳不知生痰之源，而见痰治痰，景岳对此提出异议。景岳认为，外感咳嗽，因感受风寒，肺气不清，所以生痰，此因外感风寒而生痰，非外感于痰也。又如内伤之嗽必因阴虚，阴虚则水涸金枯，脾肾两虚，所以生痰，此阴虚之痰本于内伤，非内伤本于痰也，而河间见痰治痰，非治病求本也。然，治外感之嗽，应用半夏、生姜、陈皮、枳壳等辛温发散之品，辛能入肺，辛能散寒，寒邪散则咳嗽自愈。此正所以治本，而非治痰也。 2.4 治咳融合诸家之长 景岳论治咳嗽，强调辨证，效法先贤，融诸家之长，使治咳之法，更为完善。杨仁斋认为肾虚不能纳气，引发气从下奔逆而上之咳，以地黄丸、安肾丸主之，此虚则补子之义。杨仁斋从肾治咳之法，张氏极为赞赏[5]。此外，张氏还介绍了多种治疗咳嗽的方药，沿用至今。如治外感风寒咳嗽，鼻塞声重，头痛者，用金沸草散疏风散寒，宣通肺气。凡肺受邪不能输化津液，而小便短少，皮肤肿胀，咳嗽者，宜用六君子汤补脾肺，六味丸以滋肾水。徐东皋认为素体虚弱发为咳嗽者，用祛邪药物多不效，或易反复，治以补益法，从虚论治。景岳对此表示赞同，人皆奉景岳为温补派大师，以调补脾肾见长，其论治咳嗽，也充分显示这一特色。 2.5 创制新方以昭后学 景岳著《新方八阵》，八阵者，为补、和、攻、散、寒、热、固，共186首，自制方多且精。如列于和阵之金水六君煎，治肺肾气虚，水泛生痰，或年迈体弱，气血两虚，外受风寒，咳嗽呕恶，痰多喘促等症，神效。原书中所载金水六君煎的组成为：当归（二钱），熟地（三、五钱），陈皮（一钱半），半夏（二钱），茯苓（二钱），炙甘草（一钱），水二盅，生姜三、五、七片，煎七、八分，食远温服。本方中二陈汤（半夏、陈皮、茯苓）燥湿化痰，熟地黄滋补肾阴，当归补血养阴，金水相生，扶正与祛邪共用，达到治疗疾病的目的。现代临床中金水六君煎对治疗以咳、喘、痰为主要表现的有本虚标实之象的多种呼吸系统疾病如支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等均有显著疗效[6]。 参考文献 [1] 张介宾．景岳全书[M].北京：中国医药科技出版社，2016. [2] 肖永林.外感咳嗽与内伤咳嗽[J].吉林中医药，1985，5（1）：24.[3] 孟景春，王新华.黄帝内经素问译释[M].上海：上海科学技术出版社，2009. [4] 李安民.试探张景岳对咳嗽的论治[J].福建中医药，1983，14（4）：6. [5] 杨玉岫.张景岳论治咳嗽学术思想及用药特色[J].新中医，1999，31（4）：3. [6] 张茜，张文静，孟晓露.金水六君煎的临床研究进展[J].求医问药（学术版），2012，10（2）：392. |
|
|
