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一、概说：
咳嗽是指肺失宜降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。
二、沿革：
咳嗽病名最早见于《内经》，该书对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转归及治疗等问题作了较系统的论述。如《素问·宜明五气》篇说：“五气所病，……肺为咳”。指出咳嗽病证的病位在肺。对咳嗽病因的认识，《素问·咳论》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，说明外邪犯肺可以致咳，其它脏腑受邪，功能失调而影响于肺者亦可致咳，咳嗽不只限于肺，也不离乎肺，并依据咳嗽的不同表现，将其分为肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦诸咳，认为五脏之咳，日久不愈，则以脏腑表里关系相传于六腑，从而确立了以脏腑分类的方法，为后世医家对咳嗽病证的研究奠定丁理论基础。明·张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类，《景岳全书·咳嗽》篇指出：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。……但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳”。至此，咳嗽的辨证分类渐趋成熟，切合临床实用。
三、讨论范围：
咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。本节所论重点是以咳嗽为主要表现的一类疾病，现代医学中急慢性支气管炎、部分支气管扩张症、慢性咽炎等可参考本节辨证论治。。
四、病因病机
咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。不论邪从外人，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。
（一）、病因
1．外感六淫
外感咳嗽为六淫之邪，从口鼻或皮毛而人，侵袭肺系，或因吸入烟尘、异味气体，肺气被郁，肺失宣降。风为六淫之首，其它外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或夹寒，或夹热，或夹燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。张景岳曾倡：“六气皆令人咳，风寒为主”，认为以风邪夹寒者居多。
2．内邪干肺 VAp老中医在线
内伤咳嗽总由脏腑功能失调、内邪干肺所致，可分其它脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。它脏及肺由于饮食不调者，可因嗜烟好酒，烟酒辛温燥烈，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣炙灼，酿湿生痰；或因平素脾运不健，饮食精微不归正化，变生痰浊，肺脉连胃，痰邪上干，乃生咳嗽；或由情志不遂，郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气郁化火，因肝脉布胁而上注于肺，故气火循经犯肺，发为咳嗽。肺脏自病者，常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗，肺的主气功能失常，以致肃降无权，肺气上逆作咳。
（二）、病机
咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。因肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，称为“娇脏”，易受内外之邪侵袭而致宣肃失司。肺脏为了祛除病邪外达，以致肺气上逆，冲激声门而发为咳嗽。提示咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。外感咳嗽属于邪实，内伤咳嗽，病理因素主要为“痰”与“火”，故属邪实与正虚并见。
外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转虚。于此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但两者又可互为因果。
五、诊查要点
咳嗽是肺系多种疾病常见的主要症状，常伴有咯痰。深入分析咳嗽及咯痰的症状特点，可以作为辨别其病理性质的重要依据，并有助于联系有关疾病，达到辨证与辨病相结合的目的。
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（一）、诊断依据
临床以咳嗽、咯痰为主要表现。应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感和内伤。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其它兼证。
（二）、病证鉴别
1．咳嗽特点的鉴别
包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。
咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒、风热、风燥引起;病势缓而病程长者为阴虚或气虚；咳声粗浊者多为风热或痰热伤津所致；早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽；午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证；咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实；饮食肥甘、生冷加重者多属痰湿；情志郁怒加重者因于气火；劳累、受凉后加重者多为痰湿、虚寒。
2．咯痰特点的鉴别
包括痰的色、质、量、味等。
咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚；痰多的常属湿痰、痰热、虚寒；痰白而稀薄的属风、属寒；痰黄而稠者属热；痰白质黏者属阴虚、燥热；痰白清稀，透明呈泡沫样的属虚、属寒；咯吐血痰，多为肺热或阴虚；如脓血相兼的，为痰热瘀结成痈之候；咳嗽，咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘，呼吸困难者，多属心肺阳虚，气不主血；咳痰有热腥味或腥臭气的为痰热，味甜者属痰湿，味咸者属肾
3．咳嗽与咳喘的鉴别
咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。
六、辨证论治
（一）、辨证要点:
1．辨外感内伤
外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见证。
2．辨证候虚实
外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，一般均属邪实。而内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗则属正虚，或虚中夹实。应分清标本主次缓急。
（二）、治疗原则
咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚。并按本虚标实的主次酌情兼顾。同时除直接治肺外，还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等。
（三）、治证分类 VAp老中医在线
外感咳嗽
1．风寒袭肺证
肺系症状：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，
兼证：常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证，
舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。
证机概要：风寒袭肺，肺气失宣。
治法：疏风散寒，宣肺止咳。
代表方：三拗汤合止嗽散加减。两方均能宣肺止咳化痰，但前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺；后方以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发者。
2．风热犯肺证
肺系症状：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，
兼证：常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证，
舌脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。
证机概要：风热犯肺，肺失清肃。
治法：疏风清热，宣肺止咳。
代表方：桑菊饮加减。本方功能疏风清热，宣肺止咳．用于咳嗽痰黏，咽干，微有身热者。
3．风燥伤肺证
肺系症状：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，
兼证：初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，
舌脉：苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。
证机概要：风燥伤肺，肺失清润。
治法：疏风清肺，润燥止咳。
代表方：桑杏汤加减。本方清宣凉润，用于风燥伤津，干咳少痰，外有表证者。
内伤咳嗽
1．痰湿蕴肺证
肺系症状:咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，
兼证：胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，
舌脉：舌苔白腻，脉象濡滑。
证机概要：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。
治法：燥湿化痰，理气止咳。
代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。二陈平胃散燥湿化痰，理气和中，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞，苔腻者。三子养亲汤降气化痰，用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻者。两方同治痰湿，前者重点在胃，痰多脘痞者适用；后者重点在肺，痰涌气急者较宜。
2．痰热郁肺证
肺系症状：咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰，
兼证：胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，
舌脉：舌质红，舌苔薄黄腻，脉数滑。
证机概要：痰热壅肺，肺失肃降。
治法：清热肃肺，豁痰止咳。
代表方：清金化痰汤加减。本方功在清热化痰，用于咳嗽气急、胸满、痰稠色黄者。
3．肝火犯肺证
肺系症状：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，
兼证：胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，
舌脉：舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。
证机概要：肝郁化火，上逆侮肺。
治法：清肺泻肝，顺气降火。
代表方：黛蛤散合加减泻白散加减。黛蛤散清肝化痰，加减泻白散顺气降火，清肺化痰，二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。
4．肺阴亏耗证
肺系症状：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，
兼证：口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，
舌脉：舌质红少苔，脉细数。
证机概要：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。
治法：滋阴润肺，化痰止咳。
代表方：沙参麦冬汤加减。本方有甘寒养阴、润燥生津之功，可用于阴虚肺燥，干咳少痰。
七、预防调护：
预防的重点在于提高机体卫外功能，增强皮毛腠理御寒抗病能力。若有感冒及时诊治。若久咳自汗出者，可酌选玉屏风散、生脉饮服用。 VAp老中医在线
八、结语：
咳嗽是肺系疾病的主要症候之一，病因有外感、内伤之分。外感咳嗽为六淫外邪犯肺，有风寒、风热、风燥等不同。内伤咳嗽为脏腑功能失调，有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别。病机为邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。病位在肺，与肝、脾、肾等脏器有关。辨证当辨外感内伤。外感新病多属邪实，治当驱邪利肺；内伤多属邪实正虚，治当祛邪止咳，扶正补虚，分别主次处理。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应该注意治脾、治肝、治肾等整体治疗。
九、临证备要
1．外邪犯肺发生演变转化者应随证变法。风寒客肺化热，而表未解，见外寒内热者，应解表清里(内有痰热而兼风寒表证者，也可用此法)。风寒化热者，转用清法。风热化燥者，用润法。
2．内伤咳嗽邪实正虚者须妥善处理。气火咳嗽每易耗伤肺津，应适当配合清养肺阴之品；痰湿咳嗽，常易伤及肺脾之气，应配合补脾益肺之品，以免久延导致肺气虚寒，寒饮伏肺的咳喘；肺阴亏耗咳嗽，每致阴虚火炎，灼津为痰，必要时还当兼以清火化痰。 ．
3．注意外感咳嗽与内伤咳嗽的关系。外感咳嗽反复不愈可成内伤咳嗽，其中夹湿夹燥者较为缠绵，应彻底治疗，以杜其迁延转化。内伤咳嗽每易感受外邪使发作加重，治疗应权衡标本的主次缓急，或先后分治，或标本兼顾。
4．治疗禁忌：外感忌用敛肺、收涩的镇咳药。误用则致肺气郁遏不得宣畅，不能达邪外出，邪恋不去，反而久咳伤正。必须采用宣肃肺气，疏散外邪治法，因势利导，肺气宣畅则咳嗽自止。内伤忌用宣肺散邪法。误用每致耗损阴液，伤及肺气，正气愈虚。必须注意调护正气，即使虚实夹杂，亦当标本兼顾。
5．注意审证求因，切勿见咳止咳。咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，治疗决不能单纯见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理。一般说来，咳嗽的轻重可以反映病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。
6．病有治上、治中、治下的区分。治上者，指治肺，主要是温宣、清肃两法，是直接针对咳嗽主病之脏施治。治中者，指治脾，即健脾化痰和补脾养肺等法。健脾化痰法适用于痰湿偏盛，标实为主，咳嗽痰多者；补脾养肺法适用于脾虚肺弱，脾肺两虚，咳嗽，神疲食少者。治下指治肾，咳嗽日久，咳而气短，则可考虑用治肾(益肾)的方法。总之，治脾、治肾是通过治疗它脏以达到治肺目的的整体疗法VAp老中医在线 |
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