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应激性溃疡（SU）是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，导致原有疾病加重或恶化。因此，预防 SU 是救治危重症患者不可忽视的环节。
1、常见应激源
2、危险因素在上述应激源存在的情况下，以下危险因素会增加 SU 并发出血的风险：
1、临床特征（1）原发病的程度越重，SU 的发生率越高，病死率也越高。 （2）患者常无明显的前驱症状（如上腹痛、反酸等），主要临床表现为上消化道出血（呕血或黑粪）与失血性休克的症状。 对无显性出血的患者，若出现胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低 ≥ 20 g/L，应考虑有 SU 伴出血的可能。 （3）SU 发生穿孔时，可出现急腹症的症状与体征。 （4）SU 的发生大多集中在原发疾病发生的 3～5d 内，少数可发生在 2 周左右。 2、内镜特征
SU 在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡等。
（1）病变以胃底、胃体部最多，也可见于胃窦、食管、十二指肠及空肠。 （2）病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点、出血斑或斑片状血痂，溃疡深度可至黏膜下层、固有肌层，甚至达浆膜层。 有应激源相关病史及相关危险因素、在原发病后 2 周内出现上消化道出血症状、体征及实验室检查异常，即可拟诊 SU；如内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在，即可确诊 SU。 SU 关键在于预防，对合并有危险因素的危重症患者应作为预防的重点。 具有以下一项高危情况者应使用预防药物： 机械通气超过 48h 凝血机制障碍[国际标准化比值（INR）>1.5，血小板 <50×10^9/L 或部分凝血酶原时间 > 正常值 2 倍] 原有消化道溃疡或出血病史 严重颅脑、颈脊髓外伤 严重烧伤（烧伤面积 >30%） 严重创伤、多发伤 各种困难、复杂的手术 急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭 ARDS 休克或持续低血压 脓毒症 心脑血管意外 严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等 若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物：ICU 住院时间 > 1 周 粪便隐血持续时间 > 3 d 大剂量使用糖皮质激素（剂量 > 氢化可的松 250 mg/d） 合并使用非甾体类抗炎药 临床常用的预防SU的药物包括：质子泵抑制剂（PPI）、组胺-2 受体拮抗剂（H2RA）、抗酸药、胃黏膜保护剂等。 1、抑酸药：
2、抗酸药： 氢氧化铝、铝碳酸镁、5% 碳酸氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内 pH 值升高。但其降低 SU 相关出血风险的效果不及 PPI 和 H2RA 针剂。 3、黏膜保护剂： 可增加胃黏膜的防御功能，但是不能中和胃酸和提高胃内 pH 值。其降低 SU 相关出血风险的效果也不及 PPI 或 H2RA 针剂。 1、积极处理基础疾病和危险因素，消除应激源： 抗感染、抗休克，纠正低蛋白血症、电解质和酸碱平衡紊乱，防治颅内高压，保护心、脑、肾等重要器官功能。对原有溃疡病史者，在重大手术前可进行胃镜检查，以明确是否合并溃疡。 2、加强胃肠道监护： 可插入胃管，定期定时监测胃液 pH 值，必要时进行 24h 胃内 pH 监测，并定期监测血红蛋白水平及粪便隐血试验。 3、应尽早肠内营养： 数项观察性临床研究发现，早期肠内营养对于危重症患者不仅具有营养支持作用，持续的食物刺激还有助于维持胃肠黏膜的完整性，以及增强黏膜屏障功能，可能对预防 SU 有重要作用。 一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状及体征，提示 SU 已发生，此时除继续治疗原发病外，还必须立即采取各种止血措施治疗 SU。 1、立即补液，维持正常的血液循环，必要时输血。 2、迅速提高胃内pH值，使之 ≥ 6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件。
3、对合并有凝血机制障碍的患者，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他纠正凝血机制障碍的药物。 4、药物治疗后，仍不能控制病情者，若条件许可，应立即进行紧急内镜检查，以明确诊断，并进行内镜下止血治疗。 5、经药物、内镜治疗、放射介入等治疗措施仍不能有效止血者，在条件许可的情况下，可考虑外科手术治疗。 6、在出血停止后，应继续使用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用 PPI，疗程为 4～6 周。 |
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