【指南与共识】 应激性溃疡防治专家建议(2018版)

应激性溃疡防治专家组新近发表了一项专家建议。从定义，发病率及预后，危险因素，发病机制和临床表现，诊断预防及治疗措施。摘录部分内容供大家参考。

一、定义

应激性溃疡(stress ulcer，SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。SU在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡等。

二、发病率及预后

重症监护病房(ICU)中的危重症患者在发病后24 h内即可发生应激相关的胃肠道黏膜损伤，发病后1～3 d胃镜检查发现75%～100%的危重症患者出现胃黏膜损伤，SU并发出血的发生率为1%～17%，平均为8%；SU并发穿孔的发生率约为1%。出血、穿孔一旦发生，病死率将明显升高，可达50%～80%，为ICU患者常见死亡原因之一。

三、应激源和危险因素

1．诱发SU的基础疾病称为应激源，其中最常见的应激源如下：(1)严重颅脑、颈脊髓外伤(又称Cushing溃疡)；(2)严重烧伤，烧伤面积>30%(又称Curling溃疡)；(3)严重创伤、多发伤；(4)各种困难、复杂的手术；(5)脓毒症；(6)多脏器功能障碍综合征(MODS)；(7)休克，心、肺、脑复苏后；(8)严重心理应激，如精神创伤等；(9)心脑血管意外等，脑出血量大，出血部位在脑室、丘脑或脑干，收缩压高者发生SU的风险更高。

2．在上述应激源存在的情况下，以下危险因素会增加SU并发出血的风险[5,7,8,9]：(1)机械通气超过48 h或接受体外生命支持；(2)凝血机制障碍或使用抗凝或抗血小板药；(3)原有消化道溃疡或出血病史；(4)大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类抗炎药；(5)急性肾功能衰竭或肾脏替代治疗；(6)急性肝功能衰竭或慢性肝病；(7)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；(8)器官移植等；(9)存在3种及以上危险因素者出血风险更高。

四、SU的发病机制-详见原文

五、SU的临床表现

1．临床特征：

(1)原发病的程度越重，合并症越多，SU的发生率也越高，病情越加凶险，病死率越高。

(2)患者常无明显的前驱症状(如上腹痛、反酸等)，主要临床表现为上消化道出血(呕血或黑粪)与失血性休克的表现；对无显性出血的患者，若出现胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20 g/L，应考虑有SU伴出血的可能。

(3)SU发生穿孔时，可出现急腹症的症状与体征。(4)SU的发生大多集中在原发疾病发生的3～5 d内，少数可发生在2周左右。

2．内镜特征：

(1)病变以胃底、胃体部最多，也可见于胃窦、食管、十二指肠及空肠。(2)病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点、出血斑或斑片状血痂，溃疡深度可至黏膜下层、固有肌层，甚至达浆膜层。

六、SU的诊断

有应激源相关病史及相关危险因素、在原发病后2周内出现上消化道出血症状、体征及实验室检查异常，即可拟诊SU；如内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在，即可确诊SU。

七、SU的预防(SUP)-详见原文

SU诊疗关键在于预防SU相关出血等并发症，应对合并有危险因素的危重症患者进行重点预防。SUP药物的选择

临床常用的SUP的药物包括：质子泵抑制剂(PPI)、H2受体拮抗剂(H2RA)、胃黏膜保护剂、抗酸药等。

1．抑酸药：

SU发病早期胃酸及胃蛋白酶原等分泌增加，抑制胃酸并提高胃内pH值对SUP具有重要作用，运用抑酸药预防SU后消化道出血率明显下降。PPI是SUP的首选药物，推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉滴注，12 h 1次，至少连续3 d。

2．胃黏膜保护剂：

可增加胃黏膜的防御功能，但是不能中和胃酸和提高胃内pH值。其降低SU相关出血风险的效果可能不及PPI。但一项纳入21项随机对照研究的荟萃分析显示，与H2RA相比，硫糖铝能够明显降低ICU患者发生获得性肺炎的风险，并且对出血和死亡风险的影响无明显差异。

3．抗酸药：

氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内pH值升高，但其降低SU相关出血风险的效果不及PPI和H2RA。

4．药物的成本效益比：

基于成本效益的决策分析显示，与PPI相比，ICU患者使用H2RA预防SU可能降低患者的整体诊疗费用，但研究的结果受统计模型及SU出血率等因素的影响较大。

SUP药物停药指征（详见原文）

SUP药物不良反应（详见原文）

SUP药物是否会增加机会性感染的发生率目前并无明确结论：有研究证据表明PPI等SUP药物可能会增加危重患者出现医院获得性肺炎和艰难梭菌感染等不良事件的风险，但发生机会性感染者多为同时接受长期抗生素治疗或合并免疫力低下的患者。近期也有研究认为SUP药物并不会增加危重患者发生医院获得性感染的风险。

因此，SUP药物使用应严格把握用药和停药指征：用药应限于有高危因素的危重患者，对无指征患者应避免使用SUP药物；一旦危重症患者病情好转或进食，应及时停用SUP药物；严格按照药品说明书选择具有SU适应证的药物。

SUP药物的规范化使用

八、SU并发出血的治疗

一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状及体征，提示SU已发生，此时除继续治疗原发病外，还必须立即采取各种止血措施治疗SU：

(1)立即补液，维持正常的血液循环；必要时输血。

(2)迅速提高胃内pH值，使之≥6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件，可选用PPI或H2RA抑酸治疗(首选PPI针剂，建议大剂量PPI，具体治疗方案参考《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年，南昌)》和上消化道出血亚太工作小组共识。

(3)对合并有凝血机制障碍的患者，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他纠正凝血机制障碍的药物。

(4)药物治疗后，仍不能控制病情者，若条件许可，应立即进行紧急内镜检查，以明确诊断，并进行内镜下止血治疗。

(5)经药物、内镜治疗、放射介入等治疗措施仍不能有效止血者，在条件许可的情况下，可考虑外科手术治疗。

(6)在出血停止后，应继续使用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用PPI，疗程为4～6周。

内容出处：

柏愚, 李延青, 任旭, 等.  应激性溃疡防治专家建议(2018版) [J] . 中华医学杂志,2018,98( 42 ): 3392-3395. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.42.003