要点梳理！预防性使用PPI及处方精简专家指导意见

昵称58789192 2019-07-11

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随着质子泵抑制剂（PPI）的广泛使用，其潜在风险和不合理应用问题逐渐凸显。目前PPI的不合理使用主要表现在预防性用药指征不明确和预防疗程过长。为此，广东省药学会组织药学及临床专家制定了《预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见》，为规范临床预防性使用PPI提供参考，并于2019年7月1日发布¹。

预防性使用PPI的目的¹

胃黏膜结构和功能的完整性依赖于正常的黏膜保护机制和胃酸分泌之间的平衡，胃黏膜防御功能减弱和胃黏膜损伤因素的相对增强是急性胃黏膜病变的主要机制。

临床上最常见的引起胃黏膜病变的原因包括急性应激反应、药物、创伤以及物理因素等，预防性使用PPI，可迅速控制并减少胃酸的分泌，明显降低胃酸对黏膜的进一步损害作用。最新发表的荟萃分析结果证实，预防性使用PPI可减少5倍内镜下溃疡发生风险，也显著减少上消化道出血的发生。并且，相比硫糖铝、H₂RA，PPI预防应激性溃疡更有效。

预防性使用PPI的范围¹

2.1 应激性黏膜病变（SRMD）：

常见于急诊，重症监护病房（ICU），神经外科，普通外科等。

✫ 预防性用药指征：临床应根据疾病情况结合危险因素判断患者是否需要使用PPI预防SRMD。危险因素汇总见表1。

✫ 用药建议：预防目标是控制胃内pH≥4，可选择H₂RA和PPI。PPI静脉滴注，常规剂量，用药疗程一般3～7 d，当患者病情稳定，可逐渐停药。

注：A为多项随机对照试验或Meta分析；B为单项随机对照试验或大型非随机对照试验；C为专家意见或回顾性研究。

2.2 药物相关性胃肠消化道黏膜损害¹

包括预防非甾体类抗炎药（NSAIDs）和抗血小板药物相关的消化道损伤。

NSAIDs相关：

消化道黏膜损伤是使用NSAIDs最常见的不良反应。在长期口服NSAIDs的患者中，约40%的患者发生内镜下消化性溃疡。PPIs可有效降低NSAIDs引起的上消化道黏膜损伤。

✫ 预防性用药指征：临床应综合评估患者发生NSAID相关的消化道黏膜损伤的危险因素和风险等级，判断是否需要预防性使用PPI，见表2。

✫ 用药建议：

①PPI是预防NSAIDs相关上消化道损伤的首选药物。

②说明书推荐剂量的H₂RA可预防十二指肠溃疡发生，但不能预防胃溃疡发生。

抗血小板药物：

抗血小板药物会显著增加消化道出血发生率，尤其双联抗血小板治疗（DAPT）和联合抗凝治疗时，消化道出血会增加心血管不良事件和死亡率。PPI能显著降低抗血小板药物致上消化道出血的发生率，临床应基于患者出血风险给予预防。

✫ 预防性用药指征：抗血小板药物消化道损伤风险及具体预防建议见表3。

✫ 用药建议：服用抗血小板药物12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时达高峰。具有消化道损伤危险因素的患者在初始抗血小板药物治疗的前6个月应联合使用常规剂量PPI，6个月后可改为隔天服用PPI或H₂RA。

2.3 医源性上消化道黏膜损伤：

又称为人工溃疡，是胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术（ESD），术中因直接剥离深度超过黏膜层，符合“溃疡”的定义。

✫ 预防用药指征：

①我国2017年ESD指南建议术后使用PPI，降低迟发性出血和促进溃疡愈合。

②胃内ESD术后应常规使用抑酸剂，术后用药剂量及疗程，需考虑两方面问题：是否存在再出血发生风险；是否存在延迟愈合风险。

✫ 用药建议：

①常规剂量，1日2次，3~5 d。若发生术后迟发性出血，高危患者推荐大剂量方案：如艾司奥美拉唑 80 mg静注，8 mg.h^-1维持72 h。

②当考虑出血停止后，继续口服维持4~8周（表4）¹。

PPI处方精简¹

处方精简（Deprescribing），是指对可能导致患者损害或患者不再获益的用药，减少该药剂量或停用该药的计划和管理过程；其目标是减少用药负担和损害，同时维持或提高生活质量。处方精简是良好处方行为的一个组成部分，主要方式包括停药、换药和减少用药剂量。本指导意见根据前文所述预防性使用PPI给予处方精简流程推荐，以帮助临床医师对预防性使用PPI进行评估，最大限度减少不必要用药，见图1。