fjgsd / 药物与应用 / 质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)

0 0

   

质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)

2019-02-04  fjgsd


质子泵抑制剂(Proton Pump Inhibitors,PPIs)是目前临床胃酸相关疾病治疗中应用广泛、抑酸疗效最突出的药物,主要用于胃食管反流病、消化性溃疡、上消化道出血、Zollinger—Ellison综合征、非甾体抗炎药(Nonsteroidal Anti—inflammatory Drugs,NSAIDs)相关性溃疡、应激性溃疡、消化不良、Barrett食管等疾病。


美国研究显示PPIs是美国处方量排名第三的常用药,其中>80%用于预防应激性溃疡,预防应用PPIs的住院患者中>50%无指征,各科医生对PPIs、应激性溃疡预防指征的认知都存在误区。


近十余年来,随着医疗技术的进步,对疾病研究与认识的日益深入,《中华医学杂志》编辑委员会曾于2002年、2015年及2018年先后组织消化内科、神经外科、烧伤科、普通外科及危重病医学科等多专科专家,制定发表《应激性溃疡防治专家建议》,阐明了药物预防应激性溃疡指征。不限于此,公开发表的以疾病诊治为核心的国内外指南、共识、指导原则、专
家建议中关于质子泵抑制剂的预防性应用也多有述及,但缺乏以PPIs专药为核心在各学科领域预防性应用的意见共识。为此,写作组基于大量权威文献提供的信息,整合与PPIs预防性应用有关的各专科权威观点,编写本文,以期在临床工作中为实践PPIs合理应用理念和处方行为规范发挥积极作用。


1  预防性应用质子泵抑制剂的目的

预防性应用PPIs的主要目的为预防急性胃黏膜病变、包括抗血小板药物、NSAIDs及糖皮质激素等药物相关性胃黏膜损伤、应激性溃疡,以及预防全麻所致酸吸入综合征等。


2  预防性应用质子泵抑制剂的指征

接受机械通气患者

具有高出血风险者(含预计机械通气≥48 h或存在凝血功能异常等)需要应用PPIs。

 入住ICU患者

具备下列高危因素之一者,可以使用PPIs。(1)严重创伤(含多发伤,ISS严重程度评分≥16分);(2)急性肾衰竭;(3)急性肝衰竭;(4)急性肺损伤;(5)呼吸衰竭或凝血功能障碍或儿童死亡风险评分≥10分的儿童。

具有以下两项及两项以上危险因素的患者可应用PPIs

(1)脓毒症;(2)ICU住院时间>1周;(3)潜血阳性持续≥6 d;(4)使用高剂量糖皮质激素(氢化可的松>250 mg/d或者相当剂量其他糖皮质激素)。

具备下列高危因素之一的患者,如果出现严重心理应激如精神创伤、过度紧张等应激源,可以应用PPIs。

(1)脏器移植术后;(2)一年内有消化性溃疡或上消化道出血史;(3)凝血功能障碍(PLT<50 X 1009/L,INR>1.5或APl[T11>2倍正常值);(4)严重黄疸;(5)年龄>65岁;(6)长期应用免疫抑制剂旧oI;(7)禁食后需要依赖胃肠道外营养补充;(8)肝癌、胃癌、胰腺癌射频消融术或化疗栓塞术后;(9)ERCP术后;(10)胃泌素增高。

下列患者可以短程静脉应用PPIs。(1)肿瘤患者静脉使用存在致吐风险的化疗药物;(2)严重颅脑外伤、颈脊髓损伤,GCS评分≤10分(或不能执行简单命令);(3)烧伤面积>30%的成人,及年龄≥1个月的烧伤儿童;(4)各种困难、复杂的重大手术术前(预期手术时间不低于4 h),如肝脏部分切除术、胰腺癌切除术;(5)多脏器功能障碍综合征(MODS)或多脏器功能衰竭(MOF);(6)心、肺、脑复苏术后;(7)合并休克或持续低血压;(8)急性呼吸窘迫综合征;(9)心脑血管意外|;(10)肠梗阻;(11)上消化道出血病史者,行消化内镜检查前。
预防药物相关性胃黏膜损伤抗血小板药物可以增加患者溃疡性胃黏膜损伤的危险,故对合理使用抗血小板药物,并具备下列高危因素之一者可以应用PPIs。(1)年龄>65岁;(2)有消化性溃疡或上消化道出血病史;(3)长期吸烟或有害使用酒精饮品;(4)联合用药:双联抗血小板用药,抗血小板药物联合抗凝药物、NSAIDs、糖皮质激素、抗抑郁药物;(5)阿司匹林治疗动脉硬化性心血管疾病合并胃
黏膜损伤;(6)慢性肾功能不全透析治疗并服用阿司匹林;(7)应用抗血小板药物同时存在多种出血高危因素。

使用非阿司匹林的NSAIDs治疗患者,在决定是否预防性合用PPIs时,应充分评估患者受益,并权衡NSAIDs与PPIs相互作用风险。具有下列胃黏膜损伤风险之一者在使用NSAIDs期间可以应用PPIs。(1)年龄>65岁;(2)既往有上消化道出血病史;(3)5年内有消化性溃疡病史;(4)既往有NSAIDs消化道损伤病史;(5)有胃食管反流症状;(6)需长期使用NSAIDs(有消化道糜烂、溃疡等症状或具有高危因素如出血倾向、潜血阳性、凝血功能异常、血小板计数明显减低、Hp检验阳性等);(7)需同时服用多种NSAIDs或服用大剂量NSAIDs;(8)同时服用抗凝药物。


对全身用糖皮质激素联用NSAIDs的患者,无论糖皮质激素何种剂量均应予以PPIs预防性应用;对于长期服用糖皮质激素(维持剂量2.5~15 mg/d,以泼尼松计)的患者视胃黏膜损伤如出血风险,必要时给予PPIs。
预防胃酸反流合并吸入性肺炎

 适用于全身麻醉或大手术后的患者,以及衰弱昏迷患者。


3  预防性应用质子泵抑制剂的基本原则

1.  接受机械通气、符合预防性应用PPIs指征者,在胃管内给药时,选择能在特定溶剂中溶解,且易于胃管内给药的制剂。

2.  高危人群预防应激性溃疡,常规剂量PPIs每日一次即可,不能口服给药者方可考虑静脉用药。术前预防可在拟定手术前一天内给药;对于存在两个以上高危因素的危重症患者建议静脉给予PPIs,以使胃内pH迅速上升至4以上。预防性用药疗程以患者停止机械通气、可耐受肠道营养、临床症状开始好转、临床出血风险降低或转出ICU为限,但对于存在胃酸高分泌情况(如头颅手术、严重烧伤等)患者,建议用药至能经口进食满足所需营养时停药,必须避免无充分必要的长疗程用药。
3. 胃黏膜损伤高危患者使用抗血小板药物的前6个月可联合应用PPIs口服制剂,6个月以后可间断服用PPIs。双联抗血小板或三联抗栓治疗者,以及抗血小板药物联用抗凝药物、糖皮质激素、抗抑郁药、NSAIDs等患者,应选用PPIs口服制剂。若联用氯吡格雷抗血小板治疗者,应选用对氯吡格雷影响较小的泮托拉唑或雷贝拉唑。
4. 给药剂量与频次 推荐标准剂量:奥美拉唑40 mg,兰索拉唑30 mg,泮托拉唑40 mg,雷贝拉唑20 mg,艾司奥美拉唑40 mg,艾普拉唑10 mg。推荐频次:每日一次。


4   常用质子泵抑制剂的药动学特点

  常用质子泵抑制剂的药动学特点见表1。


5    质子泵抑制剂临床应用注意事项

1.  药物稳定性(1)PPIs水溶液不稳定,在酸性溶液中可快速分解而出现聚合、变色,故要避免与酸性药物同用。静脉滴注适宜选用0.9%氯化钠注射液,避免使用5%葡萄糖注射液等偏酸性溶剂。(2)口服制剂一般为肠溶制剂,服用时应以整片(粒)吞服,不得咀嚼和压碎,并至少在餐前1 h服用,以避免胃酸对疗效的影响。(3)奥美拉唑注射剂型存在静脉推注和静脉滴注两种生产配方,静脉推注配方不宜静脉滴注,静脉滴注配方不宜静脉推注。

2.对其他药物的影响 (1)PPIs抑酸作用强大而持久,故用药期间不宜再使用其他抗酸剂或抑酸剂。抗酸剂(硫糖铝、氢氧化铝、氧化镁、碳酸氢钠等)需要在酸性条件下发挥作用,与PPIs具有药效拮抗作用,若两者必须联合使用,应至少间隔30 min。H2受体拮抗剂(西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等)、铋剂(枸橼酸铋钾、果胶铋等)与PPIs具有药效拮抗作用。(2)PPIs主要经肝脏P450酶代谢,具有肝药酶抑制作用,可以使地高辛、阿司匹林、地西泮、苯妥英钠、华法林、硝苯地平、茶碱、他汀类药物、克拉霉素、丙米嗪、西酞普兰、氯米帕明、氟西汀、他克莫司的代谢减慢,吸收增加,血药浓度升高,药效增强,并使多潘立酮、铁剂(琥珀酸亚铁、硫酸亚铁等)、铋剂(枸橼酸铋钾、果胶铋等)、伊曲康唑、酮康唑、四环素的吸收减少。文献报道多例PPIs与他汀类药物联用发生横纹肌溶解.PPIs也可抑制泼尼松、氯吡格雷转化为活性产物,导致后两者药效降低。(3)氯吡格雷易引起胃黏膜损伤,部分PPIs会降低氯吡格雷疗效,使患者血栓不良事件增加。其中奥美拉唑对氯吡格雷的抑制作用最明显,泮托拉唑、雷贝拉唑影响较弱,其他PPIs影响不显著,故患者应避免氯吡格雷、奥美拉唑联合使用。正在使用氯吡格雷的患者,如果必须应用PPIs,可考虑选用泮托拉唑或雷贝拉唑。
3.骨折风险长期和较高剂量应用PPIs可引起患者尤其老年患者髋骨、腕骨、脊骨骨折。骨折风险可能与剂量、疗程相关。为降低骨折风险,宜采用低剂量、短疗程方案。

4. 低镁血症风险PPIs应用>3个月存在低镁血症风险,低镁血症严重时表现为疲劳、手足搐搦、谵妄、惊厥、头晕及室性心律失常。因此对于需要长期应用PPIs患者,尤其是合并使用地高辛或其他可致低镁血症的药物时,医务人员应该考虑在PPIs治疗之前进行血镁检查并在治疗过程中定期监测。

5.  奥美拉唑的抗雄激素作用 奥美拉唑表现出轻度的抗雄激素作用,男性患者长期用药可能出现乳房发育、阳萎、性欲减退,女性患者长期用药可能出现溢乳,停药后可恢复正常。


特殊人群用药 常用质子泵抑制剂的特殊人群用药注意事项见表2


医保管理

(1)奥美拉唑口服常释剂型属于国家医保甲类;奥美拉唑注射剂、兰索拉唑口服常释剂型及注射剂、泮托拉唑口服常释剂型及注射剂、雷贝拉唑口服常释剂型、艾司奥美拉唑口服常释剂型及注射剂、艾普拉唑口服常释剂型纳入国家医保乙类;雷贝拉唑注射剂、艾普拉唑注射剂(艾司奥美拉唑缓释胶囊)未纳入国家医保报销范围。(2)医保患者,如果疾病诊断符合PPIs注射剂的说明书适应证且有禁食医嘱或吞咽困难,则使用PPIs注射剂符合国家医保报销的限制性条件,否则医保不予报销。


其他注意事项


(1)应用PPIs后出现不良反应可停药观察,或换用H2受体拮抗剂。(2)严重肝功能损害者不能长期应用PPIs,应用期间应定期检查肝功能。(3)PPIs有可能导致药源性急性间质性肾炎,故应避免PPIs与肾毒性高危药物同时应用,并定期检测肌酐、c反应蛋白、红细胞沉降率等指标,及时评估肾损害情况。(4)长期或大量应用PPIs应随访血常规,出现不明原因白细胞减少时应及时停药。(5)预计需要服用PPIs一年以上,尤其用量>1次/d最高剂量的患者,需同时进行抗骨质疏松治疗并定期监测骨密度。


    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。如发现有害或侵权内容,请点击这里 或 拨打24小时举报电话:4000070609 与我们联系。

    猜你喜欢

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多
    喜欢该文的人也喜欢 更多