尿频，不独责之于肾

病案：
吴某某，女，31岁。

2018-7-2初诊

主诉：夜尿频20余年。

现病史：自幼即夜尿频，常遗尿。曾服六味地黄丸、金匮肾气丸、缩泉丸等无明显改善。

现症：夜尿10-20余次/夜，白天正常，无尿急尿痛。无腰酸，无怕冷，无水肿，无多饮。便秘3年，排便困难，但无腹胀腹痛，长期需服芦荟胶囊才能排出大便（药店推荐）。月经2-4/30天，量少，经前乳房胀痛，lmp6.7。服用“子宫排毒药物”（具体不祥），月经无明显改善。血压低60/80mmHg 。贫血，常头晕目睧。体瘦，易疲劳。记忆力、视力、听力下降。纳可。无口干口渴等。寐一般。舌淡红偏暗，苔白微腻。脉时强时弱稍弦（总体偏弱）。

辅助检查：自诉各相关检查未见明显异常。

诊断：尿频

辨证：脾肾两虚，气血不足，固摄失调。

处方：八珍汤合缩泉丸，加牛蒡子火麻仁。

用药：太子参15g，茯苓10g，生白术30g（气虚便秘重用），炙甘草6g，当归20g（血虚便秘重用），白芍15g，川芎10g，熟地10g，乌药10g，益智仁30g（尿频重用），山药15g，牛蒡子、火麻仁各15g（便秘常用）。7剂，水煎服，每日一剂，分两次服。

2018-7-9二诊

夜尿频、便秘、月经量少均好转。服药期间未服用芦荟胶囊及子宫排毒药物。

现夜尿4-5次/夜。大便正常。lmp7.7，量正常。余症同前，舌脉同前。

守上方加金樱子、芡实各15g（水陆二仙丹），补骨脂15g，莲须10g。7剂。

2018-7-19微信复诊

夜尿1-2次/夜。

守方7剂（异地中医院自捡颗粒剂）

2018-7-25微信复诊

已无夜尿。血压60/90mmHg 。停药观察。

2018-11-26微信随访

未再夜尿频。

治验体会：一般而言，单纯尿频（无尿急尿痛等）往往责之肾虚气化失司、膀胱开阖失常，尤其是夜尿频，最先考虑的也常是肾阳虚。肾虚引起的尿频常伴有腰膝酸软易疲劳，肾阳虚则还有怕冷、小便清长或水肿等症状。此案患者无明显的肾阳虚症状，而是有一派气血两虚的症状——体瘦、易疲劳、头晕、贫血、血压低、月经量少等等。脾胃乃气血生化之源，又是全身气机升降的枢纽，因此，深思熟虑后，笔者窃以为此案应是脾肾两虚（偏于脾虚）、气血不足，升降失常、固摄失调引起的。故而在辨证的基础上选用了气血双补的八珍汤合补肾缩尿的缩泉丸加减，其中党参改太子参以益气健脾、生津润肺，炒白术改生白术并重用以补脾生津、助脾运化，重用当归养血润肠，重用益智仁温肾缩尿，并加火麻仁、牛蒡子滋阴泻热、润肠通便。中医有“利小便以实大便”的治疗泄泻的方法，即通过疏利小便而使大便成形的方法，又叫“开支河”或“分消走泄”。反过来，“利大便以涩小便”，即通过通利大便而使小便减少。然而，本案最关键的还是益气健脾，恢复脾的运化功能，使气机升降如常，水津布谢有司、开阖有度，二便自调。

另外，此案患者有“尿频便秘”类似“脾约证——小便数、大便难”的症状，其夜尿频出现20几年，便秘是近三年出现，而脾约证是“大便干、小便数”大约同时出现，且常是白天小便数。

趁此机会，笔者谈谈自己对脾约证的一些个人认识。认识脾约证，首先要了解脾的生理特性和功能。中医认为，脾在五脏中属阴中之至阴；脾为太阴湿土，喜燥恶湿；脾主运化；脾主升清；脾主统血；脾主四肢，其华在肉。

脾在运化水津方面，一是上输而走水道，《黄帝内经·素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”点明水津运行由胃经脾到肺而下行于膀胱的整个代谢过程，亦即水津下行而为尿的基本生成过程。二是脾运化水津下行而滋润肠道，《黄帝内经·素问·太阴阳明论》曰：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液。”即脾为胃家行其津液。胃家，如《黄帝内经·灵枢·本输》所说：“大肠小肠皆属于胃。”水津运行于肠道，则使大便正常有序而不溏不硬。总之，脾运化水津归肺下输膀胱是水津运行的主导方面，脾运化水津走于肠道是水津运行的辅助方面。

由此可见，脾不止“升清”，亦可“降浊”（以“升清”为主），从而对二便产生调节作用。个人认为，脾之升清主要与脾阳有关，脾之降浊主要与脾阴有关；脾之阴阳平衡，则升降如常；脾之阴阳失衡，则升降失常。例如腹胀便溏常常被认为是脾虚的标志，实际上确切的说应该是脾阳虚，脾阴偏盛，升清不足，降浊有余。如此看来，脾与其他五脏相同，皆自含阴阳，如肺分阴阳主宣发肃降而偏于降。

脾约一证出自《伤寒论》第247条：跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。脾约证的临床特点是：大便干结，甚则干如羊矢，不更衣数十日无所苦。不见潮热谵语、腹满痛等全身毒热内盛的表现，但见小便量多，用麻子仁丸润肠通便。

郝万山教授解释脾约证，跌阳脉浮则胃气强，涩则脾阴虚，胃阳盛而脾阴虚，即胃强脾弱，于是脾只能把胃肠道中的水液吸收，无力把津液还入胃肠道，导致胃肠失润出现大便硬。

参考《黄帝内经》对水津输布代谢的认识以及郝教授对脾约证的解说，个人以为脾约证应当是：脾阴虚，同时又有胃中邪热，从而偏亢之脾阳与邪热同气相求共同约束了脾阴“降浊”的功能，即脾运化水津下行而滋润肠道的功能，故而引起大便难。另一方面，胃中邪热增加了偏亢之脾阳的“升清”功能，即脾运化水津上归于肺下输膀胱的功能，故而引起小便数。

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张仲景以麻子仁丸治疗脾约证，方中以麻子仁益脾滋阴，以助脾阴运化水津下行肠道（《神农本草经》：气味甘平无毒，主补中益气。《本草崇原》：大麻放花结实于五六月之交，乃阳明太阴主气之时。《经》云：阳明者，午也。五月盛阳之阴也。又，长夏属太阴主气，夫太阴、阳明，雌雄相合，麻仁禀太阴、阳明之气，故气味甘平。主补中者，补中土也。益气者，益脾胃之气也。）；大黄主泻热，使热不得约束脾阴为胃家行其津液；杏仁泻肺，使肺协调脾气，助脾运化水津而不偏走水道；芍药泻肝柔肝，使肝气疏达，脾运正常；枳实清脾热而理脾气，使气机得以通畅；厚朴一则增强枳实理气下行，一则制约大黄、枳实寒性太过，使其不伤脾气，如此脾气既不为热约，又不为寒凝。方中诸药相伍，共奏其效，使脾为胃家行其津液，大小便得以恢复正常。