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我们今天接着上节课讲，讲精气血津液神的津液这一节，那么中医学中的津液学说是研究人体内津液的概念、生成、输布、排泄以及其与脏腑、精、气、血相互关系的理论。 我们先看一下津液的基本概念， 津液是机体一切正常水液的总称，包括各脏腑形体官窍在内的液体及其正常的分泌物，津液是构成人体和维持生命活动的基本物质。哪些属于津液呢？比方说胃液、肠液、唾液、关节液，那么正常代谢的尿、汗、泪也属于这个范畴。津液是津和液的总称，二者之间在性状分布和功能上有所不同，津液以水分为主体，含有大量的营养物质，是构成人体和维持生命活动的基本物质，在体内除血液外其他所有正常的水液均属于津液的范畴。津液广泛地存在于脏腑形体官窍等器官组织之内和组织间起着滋润营养作用，同时津能载气，人生之气以津液为载体而运行于全身，并发挥其生理作用。津液又是化生血液的物质基础之一，与血液的生成和运行也有密切的关系。所以津液不但是组成人体的基本物质，也是维持人体生命活动的基本物质。那么津与液它们存在一定的区别，一般来说质地清稀，流动性大，主要布散于体表皮肤、肌肉和孔窍等部位，并渗入血脉侧重滋润作用的我们称之为津；其性较为稠厚，流动性较小，灌注于骨节、脏腑、脑、髓等组织器官，侧重于濡养作用者称之为液。 《黄帝内经》这么说：“津液各走其道，故三焦出气以温肌肉充皮肤为其津，其留而不行者为液。” 我们在考试的时候，或者说我们平时需要的区别的概念，那些属津液，那些不属津液，比较容易出现混淆的，比方说膝关节积液导致的膝关节疼痛或者不适，那么这一种积液，它是不是属于积液呢？答案是否定的，我们肺中储存的痰，咳出的痰，它属于不属于津液呢？当然也是否定的，为什么呢？我们请注意津液的概念，津液是人体一切正常水液总称，请注 意“正常”两个字。所以说：病理性的积液，痰，等等，都不属于津液的范畴。这个考试的时候长期会考的，那么我们明确这个概念以后，就应该注意到这一点，津与液是有一定的区别，但两者都来源于水谷生成于脾胃，并可相互渗透相互补充，所以津液常常是并称不做严格的区分，那么津与液的区别主要用于临床对津液耗损而出现伤津脱液等病理变化的一些分辨，举一个例子，比方说这个肠道津亏出现了便秘，我们用的增液汤，麦冬，生地，玄参，那么它们就能治疗肠液及肠道津亏的这种便秘，这是一种伤津，另外，我们肺胃有热，出现了干咳。我们可以用天花粉，葛根，知母，来生津止渴。 接下来我们看一下，津液的代谢，津液在体内的代谢，是包括生成输布排泄的一个复杂的过程，那么这一过程涉及到多个脏腑的生理机能，多个脏腑相互协调配合的结果，所以《黄帝内经》这么说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布五经并行。” 接下来我们讲一下津液的生成，津液的输布和津液的排泄三个方面，第一个方面：津液的生成，津液来源于饮食水谷，通过脾胃、小肠和大肠消化吸收饮食中的水分和营养而成，其具体过程是这样的，脾胃腐熟运化这一环节，小肠主液大肠主津这些环节，我们看一下这个脾胃腐熟运化，胃为水谷之海，主受纳腐熟，赖游溢精气而吸收水谷中的部分精微，脾主运化赖脾气之升清将胃肠吸收的津液上输于心肺，而后输布全身。所以《脾胃论》里面这么说：“津液与气入于心灌于肺充实皮毛散于百脉”。我们看一下小肠主液，小肠分清泌浊吸收饮食中的大部分的营养物质和水分，上输于脾而布散于全身，并将水液代谢产生的产物经过肾下输于膀胱，将糟粕输入于大肠。我们看一下大肠主津，大肠接受小肠下输的饮食残渣和剩余的水分，将其中部分水液重新吸收，使残渣形成粪便排出体外，大肠通过其主津的功能，参与人体内津液的生成。那么津液的生成是在脾的主导下由胃、小肠、大肠的参与而共同完成，但是与其他脏腑也是有关联的。总之津液的生成取决于如下的两个因素，其一充足的水谷，这是生成津液的物质基础；其二是脏腑功能的正常，特别是脾胃大小肠的功能正常，其中任何一个方面的因素的异常均可导致津液生成不足引起津液匮乏的病理变化。接下来我看一下津液的输布，津液是输布主要依靠脾、肺、肾、肝、心和三焦等脏腑的生理功能的综合作用而完成。 接下来我们通过心、脾、肺、肾、肝、三焦来分别的论述津液的输布，第一，心主血脉，《黄帝内经》说“津液和调变化而赤为血”这说的是津液与血的关系，心属火，为阳中之太阳主一身之血脉，津液和血液有赖心阳之推动方能正常运行，环周而不休，也就是说心主血脉这个里边其实也包含了津液；第二，脾气散精，脾主运化水谷精微，通过其转输作用，一方面将津液上输于肺，由肺的宣发和肃降使津液输布全身而灌溉脏腑、形体和诸窍，另一方面又可直接将津液向四周不撒而至全身，即脾有灌溉四傍之功能。所以《黄帝内经》这么说“脾主为胃行其津液”。我们看第三点，肺主行水，通调水道，为水之上源，肺接受从脾转输而来的津液之后一方面通过宣发作用，将津液输布至人体上部和体表，另一方面通过肃降作用将津液输布至肾与膀胱以及人体之下部。第四点肾主津液，《黄帝内经》说：“肾者水脏主津液”，肾对津液输布起着主宰作用，主要表现在两个方面，第一肾中阳气的蒸腾气化作用，是胃的游溢精气、脾的散精、肺的通调水道以及小肠的分清泌浊等作用的动力推动着津液的输布，也就是说肾中阳气是这一系列的动力；第二，由肺下输至肾的津液在肾的气化作用下清者升腾，接三焦上输于肺而布散全身，浊者化为尿液注入膀胱。第五点，肝主疏泄使气机调畅三焦气至，气行则津行，促进了津液的输布，那么肝主疏泄对津液的作用其实肝主疏泄对血液的作用是一致的。第六，三焦决渎，三焦为决渎之官，气为水母，气能化水布津，三焦对水液有通调决渎之功，是津液在体内流注输布的通道，津液输布虽与五脏皆有关系，但是主要由脾、肺、肾和三焦来完成。脾将胃肠而来的津液上输肺，肺通过宣发肃降功能接三焦的通道使津液外发皮毛内灌脏腑输布全身，肾主水，是水液中之清者上升复归于心肺。我们看一下津液的输布过程当中如果脏腑出现异常所产生的临床情况，比方说脾，如果脾失健运，脾气输布津液障碍则易导致水液内停，或为痰饮或为水肿胀满等等。那么这个时候，脾失健运导致水液内停或为痰饮或为水肿，这个时候大部分都是脾阳虚或者脾气虚，我们在临床当中碰到这样的情况，大部分是温脾阳利水湿来进行治疗。针对这种情况举个代表方，实脾饮就是治疗脾失健运之后水湿内停出现的水肿。实脾饮我们以后在方剂学中也会重点讲解，这里只是贯穿前后知识点的一个方面，大家也可百度一下实脾饮或者是在方剂学上找到，然后加深理解。我们再看一下肺主行水的功能，如果说肺气宣发肃降功能失调津液输布障碍，水停于肺或者其气道引发为痰饮，甚者会泛为水肿这样一种病理现象，我们在临床当中如何处理呢？我们就一下肺失肃降之后产生的水肿，一般肺失肃降以后产生的水肿以饮凝浮肿接而四肢和全身都肿，治疗是宣肺利水，代表方剂为越婢加术汤，越婢加术汤是张仲景的方子。如果说肾蒸腾气化水液作用出现了障碍而出现的水肿，我们也讲一个代表方剂，寄生肾气丸就是治疗肾主津液而出现代谢异常的代表方；我们看一下肝主疏泄对于津液的代谢如果产生异常的话，肝失疏泄气机郁结就会影响津液的输布，水液停滞产生痰饮水肿以及痰气互结，比方说梅核气、瘿瘤、鼓胀等等，梅核气的代表方剂是半夏厚朴汤，瘿瘤用四海逐瘀丸、海藻玉壶汤等等，对于鼓胀效果比较好的还是十枣汤。再看三焦决渎，三焦通调水道的功能如果发生异常，那么就可能会出现湿气积聚于上焦、中焦、小焦，在这里由于时间关系，关于三焦有湿的这种情况，津液输布障碍成为湿气，我们就举一个三仁汤，三仁汤里面分别用了杏仁来宣通上焦，寇仁来宣通中焦，薏苡仁来宣通下焦，所以它叫三仁汤，它是针对三焦有湿的经典方子。 接下来我们讲一下津液的排泄，津液的排泄主要是通过尿液和汗液完成，除此以外呼气和粪便也将带走一些水液，与津液排泄相关的脏腑主要有肾、肺、脾，由于尿液是津液排泄的主要途径，因此肾的生理机能在津液的排泄中地位是最为重要。看一下尿液的排泄，肾气的蒸化与升腾将脏腑代谢产生下输到膀胱，浊液分为清、浊两个部分，清者重新吸收布散至全身，浊则成尿液。所以尿液产生依赖于肾气的蒸化作用，尿液储存于膀胱通过肾气的推动调控的协调得于正常的排泄。如过肾气的蒸化和生成失常，可以引起尿少、尿闭、水肿等津液排泄障碍，《黄帝内经》说：“肾者胃之关也，关门不利故聚水而属其内也，上下溢于皮肤故为浮肿”，对肾气的蒸化和升腾作用失常引起的尿少、尿闭，中医上叫癃闭，可以用寄生肾气丸，如果说引起的水肿我们还可以用寄生肾气丸合真武汤来进行划裁。汗液的排泄肺气宣发将津液外输于体表、皮毛，津液在气的激发作用下化为汗液，由汗孔排出体外，汗液的排出是津液的排泄的另一个重要途径，我们中医学把汗孔称之为“气门”，说明肺气宣发运动在津液排泄中重要作用。如果汗液的排泄出现了异常，会出现哪些病症呢？比方说汗液的排泄过少，就会出现汗闭，汗闭在里面郁而发热，甚至会出现烦躁，这个时候我们可以通过发汗的方法来进行治疗；如果汗液排泄过多，那是卫阳不固，可以用玉屏风散来固表止汗；如果汗液在过多与过少之间徘徊，营卫之津在营卫之津徘徊，那么就出现了身体微微的发痒，也就是皮肤病，这个时候可以用麻黄、桂枝各半汤，这也是麻黄、桂枝各半汤为什么能够治疗皮肤病的原因，麻黄、桂枝各半汤其实是调节营、卫之间出现的痒，痒属于一种皮肤病，但这种痒的机理其实是半营半卫之间，我们需要用麻黄、桂枝各半汤来进行疏通粪便的排泄，大肠排出粪便时也随糟粕带走一些残于的水分，但在正常情况下粪便中所含的水液是很少的；如果脾胃运化及肠道失常，水谷中的津液与糟粕俱下则粪便稀薄，不但不能吸收甚至连胃肠中的水液也会丢失引起体内津液的耗损发生伤津或者脱液的病变，那么这个时候我们用的是参苓白术散，为什么便溏其实是水谷中的精微与糟粕一起下来了，所以就会便溏，脾虚嘛我们参苓白术散；如果是水液经肠道津亏水液过少出现的便秘，刚才讲过了用增液汤，生地、麦冬、玄参，以增肠道之津液助其通便。肺之呼吸时也会带走一些水液也是津液排泄的一个途径，肺气虚衰或者宣发失司就会出现汗液的排泄异常，肺气虚玉屏风散本来就可以治疗肺气虚，它也表现在汗液的排泄异常上，因为呼吸带走一些水液但是它呼吸如果出现异常的话，那么这些水液在呼吸里面减少必会在汗液和其他地方增多。综上所述津液的代谢生理过程需要多个脏腑综合调节，其中尤以肺、脾、肾三脏为重要。《景岳全书》：“盖水为之宜汇其本在肾，水化于气汇其标在肺，水为胃土固气质在脾”，如果三脏功能失常影响津液的生成、输布和排泄的过程，破坏津液代谢的平衡从而导致津液生成不足或者环流障碍水液停留或津液大量丢失等等病理性改变。那么津液生成不足或者大量丢失而伤津化燥甚至阴液亏虚，乃是脱液亡阴，所以我们用曾液汤、生脉散滋液生津，滋补阴液、敛液救阴等等。津液停聚则为湿、痰、水、饮，其治法可以有发汗、化湿、利尿逐水、祛痰等等，比方说发汗，发汗的方子麻黄汤，祛湿的苓桂术甘汤等，利尿的五苓散、真武汤等，逐水十枣汤，祛痰二陈汤。 看一下津液的功能，津液的生理功能主要有滋润濡养和充养血脉也就是化生血液这两个方面。先看下滋润营养这个方面，津液以水为主体它有很强的滋润作用，因为富含多种营养物质，所以它具有营养功能；它的化生血液这个功能，津液经孙络渗入血脉之中成为化生血液的基本成分之一，使血液充足并濡养和滑利血脉，使血脉环流不息，《黄帝内经》：说“中焦出气如露，上注峡谷而渗孙脉，津液和调变化而赤为血”，《脾胃论》：说“水入于津其血来成”，此外津液的代谢能调节机体体温以及适应自然环境的气温变化。当天气炎热或者体内发热时津液化为汗液向外排泄以泄热；当天气寒冷或者体温低下时津液因腠理闭塞而不外泄，如此可以维持人体体温之恒定。 在津液里我们补充一节五脏化液，五脏化液的概念汗、涕、泪、涎、唾五种分泌物称之为五液，五液由五脏所化生并分属五脏，所以称五脏化液又称五脏化五液。看一下五脏、五液的关系，五液属津液范畴，皆有津液所化生分布于五脏所属之官窍之中，起着濡养滋润以及调节津液代谢的作用，五液的化生、输布和排泄是在津液的化生、输布、排泄的气化过程中完成，是多个脏腑特别肺、脾、肾等综合支援的结果，到五脏是藏象学说的核心，所以将汗、涕、泪、涎、唾分属于五脏。第一汗为心之液，那么何为汗？“阳加于阴为之汗”这句话是《黄帝内经》里的原话，阳是体内的阳气，阴是体内的阴液，所谓阳加于阴为之汗是说汗液乃津液通过阳气的蒸腾气化后从汗孔排出体外之液体，汗液的分泌和排泄还有赖于卫气对腠理的开阖作用，腠理开则汗液排泄，腠理闭则无汗，因为汗液为津液所化，血与津液又同源，所以有汗血同源之说，而血又为心之所主，汗为血之液气化而为汗，故有汗为心之液这种说法，有于汗与血液在生理上有密切的联系，在病理上也相互影响，汗与血液就这关系而言，汗出过多可耗血伤津，反之津亏血少汗源不足就不宜发汗，正所谓“夺血者无汗，夺汗者无血”的道理就在于此，所以这种理论也指导了我们临床当中什么时候该发汗什么时候不该发汗，就汗与心得关系而言，汗出过多可以耗伤心之气血可以见到心悸、怔忡等等，但凡大汗淋漓的人很多都有伴随心悸，那么由于汗出是阳气蒸发津液的结果，所以大汗淋漓会伤及人之阳气导致大汗亡阳之危候，反之当心得气血不足也会引起病理性的出汗，比方说心气虚，表卫不固之自汗，这时可以用玉屏风散；心阴虚阳不离阴而盗汗，可以用养阴的药，如天王补心丹就可以养心阴，天冬、麦冬、石斛都可以。第二涕为肺之液，涕是有鼻内分泌是粘液有润泽鼻窍之功能，鼻为肺窍，固五脏化液肺为涕，在肺的生理功能正常时鼻涕润泽鼻窍而不外流，若肺感风寒则鼻流清涕，肺感风热则鼻流浊涕，肺燥则鼻干涕或者少涕或者无涕，风寒表实麻黄汤，风寒表虚桂枝汤，风热可以用银翘散，肺燥可以用桑杏汤，肺燥严重可以用清燥救肺汤等等，我只是举例。第三，涎为脾之液，涎为口津，唾液中较清晰者称之为涎，它具有保护和清洁口腔之作用，在进食时分泌较多，还可以湿润和溶解实物，使之易于吞咽和消化，在正常情况下涎液上行于口但不溢于口外，若脾胃不和则往往导致涎液分泌急于增加而发生口角流涎的现象，脾在液为涎，所以口角流涎的情况下，这种病理现象在临床当中碰到小孩居多，认为是脾胃不和、脾虚等等，从脾胃上下做文章下药；第四，泪为肝之液，肝开窍于目泪从目出，泪有濡润保护眼睛之功能，在正常情况下，泪液的分泌是濡润而不外溢，但在异物进入目中泪也才大量分泌，起到清洁眼目和排出异物的作用，在病理情况下泪也分泌异常，比方说肝阴不足，泪液分泌减少就会出现两目干涩，这个时候我们用的代表方剂是杞菊地黄丸，如果风火刺眼，肝经湿热可以见到迎风流泪、目赤，可以用龙胆泻肝汤，此外在极度悲伤之情况下泪液分泌也大量增多。第五，唾为肾之液，唾与涎同为口津及唾液，较稠的为唾较稀薄者为涎，脾之液为涎而肾之液为唾，唾液除了具有湿润与溶解食物使易于吞咽以及清洁和保护口腔之作用外，还有滋养肾津之功，因唾为肾精所化，多唾或久唾易于耗伤肾精，所以有些气功家肠常常以吞咽唾液以养肾精，就是在养生方面。关于唾为肾之液我之前讲过一个经典的病案，曾经碰到一个病人，他有每天晚上唾液往外流，流到用卫生巾包裹，整个床单全部打湿这么严重的地步，一直以来看病看了一二十年，很多医家都是以燥湿、祛痰湿、利小便等各种各样的方法都试过，但是效果比理想，最后我们以一味补肾的药解决了这个千古难题，这个补肾的药就是益智仁，益智仁是唾为肾之液最强有力的体现，因为益智仁是缩泉丸里面的主要着重成分，山药、乌药、益智仁，缩泉丸能对于尿频、尿崩属于肾阳虚的疗效非常好。对于口中唾液分泌过多，益智仁的效果一样好，就是针对肾部起作用，我们佐证在药物学上唾为肾之液。好，关于这个津液这一节我们就讲到这里，下一节课我们讲气血津液它们之间的关系。 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