误诊分析 | 左侧大脑半球大面积梗死

case2

病史与临床检查结果

一位61岁的老年男性患者因意识丧失人 院。急诊科医生注意到他的双侧瞳孔大小不均。 该患者在收入ICU之前行颅脑CT平扫显示其右侧额叶白质内存在陈旧性腔隙性梗死灶，双侧大脑半球白质内也存在一些小的微缺血灶，可见透明隔间腔（图1.8)。没有任何证据提示该患者存在颅内出血、脑脊液循环受损或者颅骨骨折。

图1.8入院后颅脑CT平扫示右侧大脑 半球白质内的腔隙性梗死灶及双侧大脑半球白质内的微缺血灶，透明隔间腔是正常变异所致。

病例追踪与总结

之后的颅脑CT检查证实该患者左侧大脑 半球存在大片梗死（图1.9，1. 10)。该患者最 终在发病10天后死于颅内压增高所引起的并发症。

图1.9入院1天后的颅脑CT平扫示左侧大脑 中动脉及大脑后动脉走行区低密度影和中线结构移位。

图1.10入院3天后的颅脑CT平扫示左侧大 脑半球水肿以及中线结构明显向右侧移位。

解析

误判分析与防范策略

双侧蛛网膜下腔不对称（左侧较窄）、与右侧 相比左侧脑沟消失、左侧顶枕叶皮髓质分界区对比度缺失、左侧大脑半球白质的低密度影以及左侧基底节区显示不清，这些脑缺血性梗死的早期征象都 在之前的CT读片中被漏诊了（图1.11，表1.1)。

图1.11 入院后的颅脑CT平扫,先前的 读片漏诊了脑缺血（箭头）的早期征象:左 侧顶枕区蛛网膜下腔变窄（a,b)，皮髓质分界区对比度缺失（a,b)以及左侧基底节 区显示不清（a）。

图1. 12 右侧大脑中动脉供血区急性梗 死患者的CT平扫示右侧大脑中动脉管腔 内的密度增高影（来自另一位存在右侧脑缺血临床表现的62岁患者）。a·先前的表现；b. 2天后的CT显示大脑中动脉供 血区大面积梗死。

缺血性脑病

病理生理学

现已发现脑梗死的进展过程 可有以下分期：坏死期（梗死后0〜3天），吸收 期（梗死后4~6周），机化期（梗死6周之后）。 正常的灰质血流速度为每百克脑组织每分钟 80 ml，当脑组织血流速度在每百克脑组织每分 钟15〜25 ml时脑功能的损害是可逆的（见彩图 1. 13)，当脑组织血流速度低于每百克脑组织每分钟15 ml时即出现脑梗死。

在坏死期，细胞膜上维持细胞内外水电互 换平衡的Na + /K+泵失效，导致脑组织细胞毒性 水肿，表现为血管旁星形细胞及内皮细胞肿胀。 随着细胞内液体积增大，细胞外间隙变小，这种 变化使梗死区域的氢质子布朗运动受限。缺血 发生约6 h后血脑屏障破坏，大分子进入缺血组 织区域的细胞外间隙，随后细胞外间隙渗透压增高，导致血管内的水分子进入细胞外间隙，因 此就出现了伴随细胞毒性水肿发生的血管源性 水肿缺血发生约24 h后白细胞开始浸润梗死 区域的边缘部分，继而发生神经节细胞和神经 胶质细胞坏死以及髓鞘破坏。

吸收期的主要变化是坏死组织被呑噬。电 中性的载脂巨噬细胞通过新生毛细血管离幵梗 死区域。水肿在梗死后3〜5天最为显著，而在 梗死第2周逐渐消失。

坏死期和吸收期大都终止于机化期;此期 的病理变化主要是液化囊变和胶质增生。

影像检查及治疗方案

DWI用来评估氢质子的自由运动情况，通过MRI可以检测弥散系数的下降（见彩图1.13)。至少在梗死2 ~3 h 后，细胞毒性水肿以及血管源性水肿所造成的 梗死脑组织水含量增多才能在影像上即CT(梗 死区域的低密度影）和MR -T2WI(梗死区域信 号强度增大）上表现出来。

对于急性动脉性脑梗死的治疗方案包括抗 凝治疗、神经保护治疗（谷氨酸拮抗剂、自由基 清除剂、抗细胞因子、钙通道阻滞剂等）、系统性 经静脉和区域性经动脉溶栓以及低温和颅骨切 开减压术。溶栓疗法的最大治疗时间窗为症状 发生后6 h内，否则会有发生梗死区域出血的高 危险性。影像学检查可以回答下列问题以指导 临床制订治疗方案。

1. 中风：患者是否存在脑缺血或早期脑 出血？

2. 急性脑缺血：多少脑组织已经出现不可 逆的损伤？

3. 急性脑缺血：多少脑组织是可逆性损伤 并且有挽救的希望？

4. 急性脑缺血：患者是否存在主要供血动 脉的闭塞？

问题1回答:CT是诊断或排除脑出血敏感 度和特异性最高的检查方式，通过相应区域脑 沟消失、皮髓质分界对比度消失，受累脑组织局 限性低密度灶等征象（见表1.1），CT可以在缺 血发生后2 ~3 h就可检测到病灶。通过局限性ADC值的升高，DWI可以检测到缺血发生后1 h 的早期变化。MRI-T1WI和MRI-T2WI，与CT 一样，也仅可以检测到发生后2〜3 h的基于缺血 水肿的病灶（脑沟消失、皮髄质分界对比度消 失，不明确的T2WI信号增高，T1WI信号降低）。

问题2回答:不可逆的脑组织损伤表现为弥散 受限（DWI上ADC值增高）以及灌注缺失（PWI)。 

问题3回答：可逆的脑组织损伤表现为灌注缺失，但弥散不受限，即“灌注一弥散不匹配”。

问题4回答：CT或MR血管成像均可无创 检测或排除脑供血动脉的中重度狭窄或梗阻。

对于急性脑缺血的影像学检查应该包括CT 平扫以及磁共振DWI、PWI以及血管成像技术， 必须有足够的设备支持以及个体化的治疗方案 及团队（中风科、神经放射科、神经外科）。

References and Further Reading

Sator K. Diagnostic and Interventional Neuroradiology. A Multimodality Approach. Stuttgart: Thieme; 2001

Osborn AG, Blaser SI, Salzmann KL, Katzman GL, Provenzale J,Castillo M. Diagnostic Imaging Brain. Salt Lake City: Amyrsis;2004

病例整理自《Avoiding Errors In Radiology  影像误诊病例分析》