运用温胆汤治疗妇科常见病医案三则

温胆汤最早出自于南北朝时期北周姚僧垣的《集验方》，该方含生姜、半夏、橘皮、竹茹、枳实、甘草6味药，主治大病后虚烦不得眠。孙思邈的《千金要方》以及王焘的《外台秘要》均曾引用。而后陈言在《三因极一病证方论》中在此基础上减生姜用量，加茯苓、大枣，而方名依旧，不仅增强了健脾的功效，更使全方组方升降清和，温凉相伍，化痰而无太燥，清热而不过寒，主治“气郁生痰变生的诸症”。

 

经行癫狂

韩某，女，23岁，未婚。患者素性抑郁寡欢，惕然易惊，于2年前逐渐发现神情呆滞，于经前数天开始发作，经后渐趋平静。曾在某医院诊断为周期性精神病，用中西药物治疗效果不明显。现症见:平素月经4/30d，经量或多或少，色鲜无块，痰多口黏，不食不寐，胸闷呕恶，舌边尖红，苔白腻，脉沉弦略滑。诊断为经行癫痫，拟导痰开窍、养心安神为法，方用温胆汤加减。处方:清半夏、云茯苓、炒枳壳各9g，淡竹茹、广陈皮各6g，节菖蒲、广郁金各9g，浮小麦30g，炙甘草9g，生龙骨、生牡蛎各15g，龙眼肉9g，夜交藤15g，朱砂粉、琥珀粉(冲)各1.5g。6剂，水煎服。二诊:服药期间，已停用镇静药，诸症减轻。又见纳呆便秘。上方减龙眼肉、生龙牡，加焦神曲、焦麦芽、焦山楂各9g，大枣5枚，酒大黄(后下)6g，以健脾和胃。恪守上法调治2个月，月事正常，纳馨寐和，精神异常未再发作。

 

按:本病属于中医学“经行情志异常”的范畴，多表现为每值行经前后，或正值经期，出现烦躁易怒、情志抑郁、失眠、狂躁等症状，经后如常。本案患者素性抑郁寡欢，痰气互结，故见神情呆滞、痰多口黏、胸闷呕恶、苔白腻、脉沉弦略滑等症，又郁久生热，故见舌边尖红等火热之象，因经前冲任脉盛，易导致冲气上逆，激动痰浊，蒙蔽心窍，故而诸症多在经前诱发。“痰为有形之火，火为无形之痰”，故可通过祛痰达到泻火之效，方用温胆汤为基础方治以导痰开窍、养心安神，加菖蒲开窍安神，加龙骨、牡蛎、朱砂、琥珀镇静安神，加龙眼肉、夜交藤养心安神，加郁金疏肝理气，加浮小麦益气除热，使热去痰除，神清志定而病自除。哈教授强调，痰郁胶着，往往不易速去，为避免“闭门留寇”，应注意在辨证准确的前提下守方治疗，不可因强求速效而频繁更方。湿祛痰消之后还应注重补益肝肾，调和冲任。

 

妊娠恶阻

张某，女，25岁，已婚。患者怀孕3个月，恶闻食气，胸闷不舒，食入即吐，所吐皆为食物痰涎苦水，倦怠乏力，动辄眩晕呕吐，口黏口苦，苔黄腻，脉弦滑。诊断为妊娠恶阻，治以清热化痰、降逆止呕。处方:法半夏15g，云茯苓9g，淡竹茹12g，枇杷叶15g，炒枳壳、条黄芩各9g，橘皮、苏梗各6g。2剂，煎2次，取200mL分3次温服。二诊:前方服后，诸症皆明显减轻，守方继服2剂，患者痊愈。

 

按:本案患者素体肝旺，妊娠后阴血下聚养胎，以致肝失血养，肝本体阴而用阳，现肝体不足，故肝阳偏亢。从经络走行而言，肝脉挟胃贯膈，故肝火上逆犯胃，胃失和降，则出现恶心呕吐;脾胃本虚，运化失司，升降失常，故可见呕吐痰涎;肝胆互为表里，肝气上逆则胆火随之上升，故可见呕吐苦水、口黏口苦;清阳不升，浊气上犯，可见胸闷不舒，眩晕;苔黄腻，脉弦滑皆符合肝热犯胃之证。诚如程钟龄所言:“妊娠之际，经水不行，浊气上干清道，以致中脘停痰，眩晕呕吐，胸膈满闷。”故治以温胆汤加枇杷叶、条黄芩、苏梗，方中半夏虽常被医家认为妊娠期慎用，但考虑到痰浊阻塞中脘，降逆开痰，非此不可，即“有故无殒亦无殒也”。所加枇杷叶、黄芩增强清肝和胃降逆止呕之效。汪昂认为:“此足少阳、阳明药也。橘、半、生姜之辛温导痰止呕，即以之温胆;枳实破滞;茯苓渗湿;竹茹开胃土之郁，清肺金之燥，凉肺金即所以平肝木也。如是则不寒不燥而胆常温矣。”

 

围绝经期综合征

崔某，女，45岁，已婚。患者近2年来月经先期，腰酸乏力，烦躁易怒，头目眩晕，潮热汗出，惊悸少寐，脘痞纳呆，咽干口苦。西医诊为围绝经期综合征，曾用激素替代治疗，效果不明显。现正值经期，量多色红，舌红苔黄腻，脉弦细而滑。治以清痰泻火、平肝和胃。处方:清半夏、云茯苓、炒枳壳、原寸冬各9g，青竹茹6g，钩藤、白蒺藜各15g，粉丹皮、龙胆草各9g，女贞子15g，墨旱莲、浮小麦各30g，首乌藤15g，嫩小草6g，磁珠丸3g。7剂，水煎服。二诊:月经已止，带经6d。诸症已减，守方继服7剂以巩固疗效。

 

按:围绝经期综合征中医学称之为“绝经前后诸证”，本病由于肾气衰退精血不足，阴阳失调，脏腑功能失常所引起。《素问·上古天真论》载:“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”，本患者年近七七，天癸已竭，症见腰酸乏力、烦躁易怒、头目眩晕、潮热汗出，皆为肝肾阴虚火旺之象。故以温胆汤为基础方理气祛痰，加原寸东、钩藤、白蒺藜、粉丹皮、龙胆草滋阴泻火。痰热壅塞，故见眩晕烦躁、惊悸不寐、呕吐胸闷等症状，加半夏、竹茹、茯苓、枳壳等理气宽中、和胃降逆、清热化痰。又以二至丸滋补肝肾之阴，缓调继后，从而标本兼治，巩固疗效。

 

小结

《素问·至真要大论》载:“审察病机，无失气宜，此之谓也”，并强调“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”

 

温胆汤证的病机是“痰壅气郁，肝胆失于疏泄，久而化热生火，以致痰、气、火三者交郁”。温胆汤及其化裁方的主治病证十分广泛，临床上应用该方要牢牢抓住主症及其辨证要点，

该方有三大主症:

一是精神情志方面，如失眠、健忘、眩晕、头痛、惊悸或胆怯等;

二是脾胃运化失调方面，如纳差、厌食、痰涎不化、脘腹胀满、大便溏薄不爽或干结便秘等;

三是四诊方面，常见脉象弦或滑或弦滑，舌苔腻滞。

临证时，若见上述某一病症或诸症兼见，皆可采取“异病同治”的原则，选用该方。杂病中温胆汤证的脉象多以滑脉为主，本文所列3则验案，其脉象分别是“脉沉弦略滑”“脉滑略弦，尺脉无力”“脉弦细而滑”，故可以将此作为诊断温胆汤证的依据之一。以上3则验案，病情虽各不相同，但主要病机相同，均为胆郁痰扰所致，故无论是经行癫狂、妊娠呕吐，还是围绝经期综合征，均可用温胆汤化裁以理气化痰、和胃利胆，无不见效。